תביעת סיעוד מול חברת מנורה

מהי תביעת סיעוד וכיצד יש להתנהל בנושא מול חברת הביטוח “מנורה”?

תביעת סיעוד היא בקשה לקבלת כספי סיוע מחברת ביטוח, בעקבות מצב סיעודי. מצב סיעודי הוא מצב רפואי המחייב את המבוטח לקבל טיפול סיעודי מתמשך, כגון סיוע ברחצה, אכילה, לבוש, ניידות, או הליכה לשרותים.

מהי ההגדרה של אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא אדם שאיבד תפקודים עצמאיים בחיי היומיום, כגון:

• יכולת לבצע פעולות בסיסיות כמו רחצה, אכילה, לבוש וניידות
• יכולת להבין ולנהל את ענייניו השוטפים, הכספיים והרפואיים עקב התדרדרות קוגנטיבית (“תשישות נפש”), עקב דמנציה, אלצהיימר וכדומה.

מהי פוליסת ביטוח סיעודי פרטי/של קופת החולים?

פוליסת ביטוח סיעודי היא פוליסה המעניקה למבוטח תשלום חודשי  במקרה שיגיע למצב סיעודי. פוליסות ביטוח סיעודי יכולות להיות פרטיות, אם נרכשו לפני 2019, או קבוצתיות של קופת חולים. חברת ‘מנורה’ מפעילה את הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית.

איך קובעים מי זכאי לקצבת סיעוד?

הזכאות לקצבת סיעוד נקבעת על ידי חברת הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה. בדרך כלל, חברת הביטוח תבדוק את הקריטריונים הבאים:

• מצב רפואי ותפקודי (מבחן ADL הבודק יכולת ביצוע עצמאי של שש פעולות בסיסיות).
• מצב קוגנטיבי – היכולות המנטליות והקוגנטיביות בהתאם למבחן “מיני מנטל”.
• מידת העזרה או ההשגחה הנדרשת

מהו התהליך להגשת תביעה לסיעוד מול חברת “מנורה”?

כדי להגיש תביעה לסיעוד, יש למלא טופס תביעה ולהגיש אותו לחברת הביטוח. לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:

1. מסמכים רפואיים – כגון תוצאות בדיקות וכל מסמך רפואי רלוונטי, המעידים על מצבך התפקודי ו/או הקוגניטיבי.
2. אישור מביטוח לאומי / חברת סיעוד / קרוב משפחה מטפל על העסקת מטפל סיעודי ברוב שעות היממה.
3. במקרה של תביעת סיעוד על רקע תשישות נפש – אישור של רופא מומחה גריאטר / פסיכוגריאטר / נוירוגריאטר בדבר אבחון המחלה וצורך בהשגחה.
4. ויתור על סודיות רפואית.
5.  צילום תעודת זהות כולל ספח.
6. צילום המחאה מבוטלת / פרטי חשבון בנק.
7. בתביעת שיפוי עקב מגורים בדיור מוגן / מוסד סיעודי: קבלות וחשבוניות.
8. אם מונה אפוטרופוס או קיים ייפויי כוח נוטריוני, יש לצרפו.
9. לתביעה רטרואקטיבית עבור מבוטח שנפטר יש לצרף גם צו קיום צוואה / צו ירושה

מה צפוי לכם אחרי הגשת התביעה לסיעוד?

לאחר שהגשתם את התביעה עם כל המסמכים הנלווים, חברת הביטוח תשלח בוחן מטעמה כדי לבדוק את מצבו התפקודי או המנטלי של המבוטח. בדיקה זו, לצד המסמכים שהוגשו, תהיה הבסיס להחלטת חברת הביטוח אם לקבל או לדחות את התביעה. אם התביעה לסיעוד מתקבלת, חברת הביטוח תשלם למבוטח את הקצבה המגיעה לו, בהתאם לתנאי הפוליסה. הקצבה תשולם לתקופה של מספר שנים, בהתאם לתנאי הפוליסה.

כמה זמן לוקח עד שמחזירים תשובה על תביעה לסיעוד?

זמן הבדיקה של תביעה לסיעוד משתנה מחברת ביטוח לחברת ביטוח. בדרך כלל, חברת הביטוח תבדוק את התביעה תוך מספר שבועות.

מה קורה אם התביעה לסיעוד נדחתה?

על פי הנתונים, מדי שנה נדחות כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי. חשוב לדעת שזה עדיין לא סוף פסוק: אם התביעה לסיעוד נדחתה, ניתן להגיש ערעור לחברת הביטוח, ואם הערעור נדחה, ניתן להגיש תביעה לבית המשפט.

מתי חלה התיישנות?

תביעה לסיעוד מתיישנת בדרך כלל לאחר 3 שנים מיום תחילת המצב הסיעודי. מסיבה זו, חשוב להגיש את התביעה לסיעוד קרוב ככל האפשר לאבחון המצב הסיעודי.

סיכום

תביעה לסיעוד מול חברת “מנורה” היא הליך בירוקרטי מורכב, שיכול להיות מלחיץ עבור המבוטח ועבור משפחתו, ולחץ זה עלול לפגוע ביכולת שלכם לפעול בצורה נכונה. מסיבה זו, אם אתם נמצאים במצב סיעודי, או אם אתם מטפלים באדם סיעודי, פנו אלינו לקבלת מידע נוסף על זכויותיכם. חברת “מגן מומחים” מתמחה בטיפול במימוש זכויות בתחום הביטוח הסיעודי, ומציגה לאורך שנים שיעורי הצלחה מהגבוהים בתחום. פנו אלינו ונסייע לכם לקבל את מלוא הזכויות שלכם.