תביעת סיעוד מול חברת כלל

תביעת סיעוד כלל

רכישת פוליסת ביטוח סיעודי היא צעד אחראי שנועד להבטיח שנוכל להמשיך לממן את כל צרכינו במקרה שבו נהפוך סיעודיים. עם זאת, לעתים לא די בכך. למרבה הצער, מדי שנה כמעט מחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות כנגד חברות הביטוח לא מתקבלות. במאמר זה נסביר כיצד עליכם להתנהל במסגרת תביעת סיעוד כנגד חברת כלל כדי להעלות את הסיכויים שהיא תתקבל.

מהם הקריטריונים למתן פיצוי במצב סיעודי?

במידה ונקלעתם למצב סיעודי, ביכולתכם להגיש כנגד חברת הביטוח תביעת סיעוד כדי לממש את זכויותיכם. נשאלות אפוא השאלה – מהם הקריטריונים למתן פיצוי במצב סיעודי? כיום, הכלי שבו משתמשות חברות הביטוח לשם הערכת היקפה של העזרה הנדרשת במצב סיעודי הוא מבחן ADL (Activities of Daily Living). מבחן ADL קובע שמבוטח שלא מסוגל לבצע מספר מסוים של פעולות יומיומיות במלואן (נזקק לעזרה לשם ביצוע של לפחות מחצית מהפעולה) יוגדר כסיעודי, ולפיכך יעמוד בקריטריונים לזכאות לפיצויים כספיים מטעם חברת הביטוח. בין פעולות יומיומיות אלה ניתן למנות את הפעולות הבאות –

• להתקלח בכוחות עצמו;
• לקום או לשכב;
• ללכת ללא סיוע;
• להתלבש ולהתפשט בכוחות עצמו;
• לאכול ולשתות ללא סיוע;
• לשלוט על סוגריו.

הפיצוי מוענק על ידי חברת הביטוח לשם כיסוי הוצאות טיפול ורכישת עזרים סיעודיים שלהם יזדקק המבוטח. יש לציין שפרט לקריטריונים הקבועים במבחן ADL, זכאים גם מבוטחים המוגדרים כתשושי נפש או כחולים באלצהיימר או דמנציה לפיצוי מחברת הביטוח.

הגשת תביעת ביטוח סיעודי לחברת כלל

על מנת להגיש תביעת ביטוח סיעודי בחברת כלל, עליכם למלא את טופס ערכת התביעה הזמין באתר האינטרנט של כלל, ולשלוח אותו בדואר האלקטרוני, בפקס או בדואר –

• כתובת אימייל: siud@clal-ins.co.il
• פקס: 077-6383051
• כתובת: כלל חברה לביטוח בע”מ, רחוב ראול ולנברג 36 תל אביב, ת.ד 944, מיקוד 6100802.

בערכת התביעה תמצאו רשימה של מסמכים שנדרשים לשם טיפול בתביעה. בין המסמכים ניתן למצוא טופס ויתור סודיות, אותו יש להחתים על ידי עורך דין או רופא. כמו כן, קיימת אפשרות להגיש תביעה אונליין.

המסמכים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד מול חברת כלל

על מנת שהתביעה תטופל, יש לצרף לתביעה את המסמכים הבאים:

1. טופס הגשת תביעה סיעודית
2. וס”ר (טופס של ויתור סודיות)
3. צילום תעודת הזהות
4. במידה וקיים – אישור עבור העסקת עובד זר
5. אישור ניהול חשבון / צילום צ’ק – לצרכי העברה בנקאית בלבד
6. במקרה של שהייה בבית אבות / דיור מוגן / מוסד סיעודי – יש לצרף גם חשבוניות וקבלות
7. במקרה של תביעה במסגרת משרד החינוך – במידה ורלוונטי מופנה טופס ויתור הסודיות למשרד החינוך
8. במידה ומדובר בתביעת מבוטח שנפטר – יש לצרף העתק נאמן למקור של צו ירושה / קיום צוואה / ויתור סודיות ליורשים

המשך תהליך התביעה מול חברת כלל

כשיתקבלו המסמכים, תבדוק חברת כלל את זכאותכם לפי תנאי הפוליסה שלכם. בשלב הראשון, תתבקשו להיבדק על ידי רופא, אחות או מרפאה בעיסוק מטעם חברת כלל כדי לברר האם אתם עומדים בקריטריונים שנקבעו במבחן ה-ADL, לשם קבלת הפיצוי. לאחר הבדיקה יהיה עליכם להמתין פרק זמן של עד כ 60 יום, שבסופם תישלח אליכם הודעה מטעם חברת כלל. ההודעה על יישוב התביעה תימסר בדרך של תשלום מלא של הפיצוי, תשלום חלקי, הגעה לפשרה או דחיית התביעה. במידה שנדרשים מסמכים נוספים על מנת ליישב את התביעה, תימסר לכם הודעה על המשך בירור התביעה שאליה תצורף רשימת המסמכים הנדרשים.

חברת הביטוח כלל דחתה את התביעה שלי – מה עלי לעשות?

דחיית התביעה שלכם אינה סוף הדרך – באפשרותכם לערער על תוצאת בירור התביעה. במקרים רבים, תביעות ביטוח אינן נדחות בשל אי עמידה בקריטריונים, אלא מסיבות אחרות, שאינן נעוצות במצבו הבריאותי של המבוטח. בין סיבות אלה ניתן למנות החסרת מסמכים חשובים, שגיאה בדרך הגשת הבקשה, וכן בעיות ביורוקרטיות שונות לאורך התהליך שאינן בשליטת המבוטח. לכן, הגשת ערעור עשויה להיות כדאית ומשתלמת. יחד עם זאת, לשם הצלחה בתהליך הערעור, אנו ממליצים לכם לנקוט בצעדים הבאים:

• ראשית, אנו ממליצים לכם לצרף להודעת הערעור מסמכים נוספים שעשויים להועיל לכם. תביעות רבות נדחות בשל החסרת מסמכים חשובים.
• שנית, בשל העובדה שלא מעט תביעות נדחות בשל טיפול על ידי פקידים שאינם בקיאים בתנאי הפוליסה, אנחנו ממליצים לכם להיעזר בשירותם של מומחים, שיוודאו שערעורכם יתקבל.

הגשת תביעה דרך חברת מגן מומחים

כאמור, הגשת תביעת סיעוד מול חברת כלל עלולה להיות תהליך מסובך. עליכם לגלות בקיאות בתנאיה השונים של הפוליסה שלכם, לצרף את המסמכים הנכונים ולהכיר היטב את מבחן ה-ADL, כדי שלא תוטעו על ידי חברת הביטוח. לכן, אנחנו ממליצים לכם לפנות למומחי חברת מגן, אשר לזכותה עומדות הצלחות רבות בתחום תביעות הסיעוד. אנו מציעים בדיקת זכאות ללא עלות, שבסופה נדע האם אתם זכאים לפיצוי מטעם חברת כלל. במידה ותימצאו זכאים, נשמח להכווין אתכם ואת בני משפחתכם לקראת הגשת התביעה ובדיקת ה-ADL.