ביטוח סיעודי דרך קופ”ח הוא מוצר ביטוחי לכל דבר ועניין שמטרתו: קבלת תגמולי ביטוח (מטעם החברה המבטחת) במצבי סיעוד שונים המוגדרים בפוליסה. מוצר ביטוחי זה, משווק על ידי קופות החולים השונות באמצעות פוליסה אחידה שכל התנאים המופיעים בה הינם אחידים לכלל חברי קופות החולים השונות. הפוליסה האחידה בתחום ביטוחי הסיעוד, היא פועל יוצא של הרפורמה בביטוחים הסיעודיים המשווקים באמצעות קופות החולים, אשר נכנסה לתוקפה בתאריך ה-1/7/2017 ומטרתה: לאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין הקופות ולהגביר את התחרות בין קופות החולים והחברות המבטחות בכל הנוגע למחיר הפוליסה ואיכות השירות.
תנאי הפוליסה
במסגרת הרפורמה בביטוחים הסיעודיים המשווקים דרך קופות החולים נקבע כי כל תנאי הפוליסה והכיסוי הביטוחי (תגמולי הביטוח) יהיו אחידים בין כל הקופות, כאשר סכום תגמולי הביטוחי החודשיים להם זכאים המבוטחים, יחושבו ויקבעו בהתאם לגילו של המבוטח במועד הצטרפותו לראשונה. לצורך כך, הוגדרו שלוש שכבות גיל שונות: האחת למצטרפים עד גיל 49, השנייה למצטרפים בגילאים 50 עד 59, והשלישית למצטרפים מגיל 60 ואילך.
כמו כן, הוגדרו שני סוגי תגמולי ביטוח עיקריים בהתאם למקום השהייה של המבוטח, האחד, תגמול חודשי למבוטח השוהה בביתו, תגמול זה ידוע בשם פיצוי לשהות בבית, והשני, תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד סיעודי, כאשר תגמול זה ידוע בשם שיפוי לשהות במוסד. חשוב לציין שהפוליסה האחידה מגדירה תקופת זכאות כיסוי בת 5 שנים, כאשר תגמולי הביטוח ישולמו למבוטח לאחר תקופת המתנה של 60 ימים. שהפוליסה האחידה איננה כוללת כיסוי ביטוחי במקרי סיעוד שנגרמו עקב תאונות דרכים ותאונות עבודה, ושאר החריגים המוגדרים בפוליסה.
| גיל הצטרפות עד 49 | גיל הצטרפות 49-59 | גיל הצטרפות מעל 59 | |
| שהות בבית | 5,500 | 4,500 | 3,500 |
| שהות במוסד | 10,000 (ועד 80%) | 6,500 (ועד 80%) | 4,500 (ועד 80%) |
החלת הרפורמה בתחום הביטוחים הסיעודיים המשווקים על ידי קופות החולים, נועדה בין היתר לאפשר לכלל חברי קופות החולים מעבר חופשי בין הקופות השונות, וכל זאת תוך שמירה על הרצף הביטוחי ומבלי להידרש לקיומה של בדיקה רפואית נוספת בעת המעבר.
חברות מבטחות
לצורך שיווקן של פוליסת הסיעוד, כל אחת מקופות החולים השונות מתקשרת (באמצעות מכרז) עם אחת מהחברות המבטחות העוסקות ומתמחות בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד. להלן רשימה של החברות המבטחות בהתאם לזהות הקופה:
- קופת חולים מכבי מבטחת את חבריה באמצעות חברת הביטוח הפניקס
- קופת חולים כללית מבטחת את חבריה באמצעות חברת הביטוח הראל
- קופת חולים מאוחדת מבטחת את חבריה באמצעות חברת הביטוח מנורה מבטחים
- קופת חולים לאומית מבטחת את חבריה באמצעות חברת הביטוח מנורה מבטחים
חשוב לדעת: בעת מעבר בין קופות החולים השונות, חברות הביטוח המבטחות את חברי הקופות אליהן ו-מהן עברתם, מחויבות ליידע אתכם בכל הנוגע לקיומו של המעבר/הצטרפות לביטוח סיעוד ברצף ביטוחי.
אנו חיים במציאות בה חברות הביטוח הפרטיות, “מתנערות” מצירוף מבוטחים חדשים לפוליסת הסיעוד ולכן המוצא היחיד והאחרון למעשה של אזרחים רבים במדינת ישראל היא הפוליסה האחידה.
