הרבה אנשים חשים בלבול בנוגע לזכויות הסיעודיות שלהם, ושואלים את עצמם מתי נכון לתבוע את הביטוח הסיעודי ומה הדרך היעילה ביותר לעשות זאת? אם אתם או הוריכם המבוגרים נמצאים בשלב בו השאלות האלו צצות, אל חשש, הכנו עבורכם מספר טיפים שיעזרו לעשות סדר ולגשת לתהליך באופן מושכל. בהצלחה!
- בדקו את הפוליסה או הפוליסות שברשותכם ולמדו אותן
אנשים רבים אינם מודעים לביטוחים השונים שיש ברשותם ולא מנצלים אותם. בררו אילו ביטוחים יש לכם, ושבו לקרוא את האותיות הקטנות: מה התנאים לקבלת קצבת הסיעוד שרכשתם? האם ישנן החרגות? במה מזכה אתכם הביטוח במידה ותביעתכם תאושר? במקביל לאפיקי הביטוח הפרטיים או כאלו שנרכשו דרך קופות החולים’ כדאי לבדוק גם זכאות לקבלת גמלה מהביטוח הלאומי.
- לא צריך להיות מרותק לכיסא גלגלים בשביל לתבוע את הביטוח הסיעודי!
טעות נפוצה היא לחשוב שרק חולים המרותקים לכיסא גלגלים או למיטתם, יחשבו לסיעודיים ויהיו זכאים לקצבה. לא כך הדבר! אנשים המסוגלים ללכת בכוחות עצמם יכולים גם הם להחשב כסיעודיים, במידה והם סובלים מקושי בתפקוד עצמאי בחיי היום-יום.
בנוסף, גם חולים הסובלים מפגיעה קוגנטיבית ולאו דווקא פיזית, עשויים להיות מוגדרים כסיעודיים הזכאים לקצבת סיעוד מתוקף פוליסת סיעוד שברשותם.
כדאי לדעת – מצב סיעודי מוגדר עפ”י מבחן הערכת תלות – כלומר, מבחן של היכולת, או ליתר דיוק חוסר היכולת העצמאית לבצע פעולות יומיויות כגון: להתנייד, להתלבש ולהתפשט, לקום, לשבת ולשכב, להתקלח (כולל כניסה ויציאה מהמקלחת), לאכול ולשתות, או לשלוט על הסוגרים, או לחילופין, עפ”י מבחן מיני-מנטל, הבוחן תפקוד קוגניטיבי, כפרמטר להערכת תשישות נפש.
- הכינו את התיק הרפואי שלכם לתביעה
הכנה נכונה של התיק הרפואי לתביעה סיעודית הוא עניין קריטי ועליו להיות מדויק. התיק הרפואי צריך להכיל את כל האישורים הרלוונטים ולהסתמך על חוות דעת מטעם רופאים גריאטרים ורופאים מומחים, ולא להישען על חוו”ד של רופא/ת המשפחה בלבד.
חובה לכלול את כל המידע הרלוונטי ולא להסתיר אינפורמציה חשובה, אך בו זמנית מומלץ להימנע מלהוסיף מידע שאינו רלוונטי לתביעה, ואשר יסית את תשומת הלב מהעיקר.
חובה להשתמש בטרמינולוגיה מקצועית מתאימה, ולהימנע משימוש בלשון יומיומית, רגשנית או כללית לצורך תיאור או הגדרה של מצב רפואי.
- הכנה לקראת מבחן הערכת תלות
אם הגשתם תביעת סיעוד, קרוב לוודאי שתצטרכו לעבור מבחן הערכת תלות. זהו מבחן מקובל ונפוץ לקביעת מצב סיעודי. בעת המבחן תתבקשו לבצע מגוון פעולות פיזיות פשוטות: קימה, ישיבה ושכיבה, אכילה ושתייה, להתלבש ולהתפשט, להתקלח וכו’. חשוב מאוד להתעקש על נוכחות מלווה מטעמכן בזמן הבדיקה, ולא להישאר לבד עם הבודק מטעם חברת הביטוח. מטרת המבחן היא להראות את הקושי כפי שהוא – ולכן, גם אם המעמד מרגיש מעט מביך, אל תייפו את המציאות, אלא הציגו אותה כפי שהיא.
- הדרך עלולה להיות קשה ומתישה
חברות הביטוח מעדיפות להשאיר את הכסף בכיס ומוכנות להילחם כדי לעשות זאת. זו הסיבה שתביעת סיעוד עלולה להרגיש לעיתים כמלחמת התשה. אנשים רבים הולכים לאיבוד בתוך סבך הדרישות לטפסים, אישורים ובדיקות. תיזוזים, בירוקרטיה מסורבלת וסחבת הם חלק משיטת ההתשה שמשרתת את חברת הביטוח. לא אחת הן מצליחות לגרום לחולים להתייאש בדרך. דעו כי זו הדרך שלפניכם והכינו את עצמכם נפשית למאבק עיקש. אל תכנעו, דרשו את המגיע לכם!
- ניתן לערער על דחייה
כ 50% מהתביעות הסיעודיות נדחות על ידי חברות הביטוח. הנימוקים הנפוצים לדחייה הם אי-גילוי מצב רפואי קיים, החרגה, מצב סיעודי שאינו מובהק, ועוד. דעו כי גם אם תביעתכם נדחתה, ניתן, וברוב המקרים מומלץ לערער. לא אחת, חברות הביטוח פועלות ב’שיטת מצליח’. הן מנצלות את הקושי של החולים הקשישים לצאת למאבק בירוקרטי. אל תוותרו על המגיע לכם!
- חוקרים פרטיים בולשים אחר חולים שתבעו את הביטוח הסיעודי
חברות ביטוח סיעודי רבות מעסיקות חוקרים פרטיים במטרה לבלוש אחר חולים שהגישו תביעת סיעוד. החוקרים ינסו לצלם אתכם מבצעים פעולה שלכאורה סותרת את המצב הסיעודי עליו הכרזתם. למשל: יוצאים לזרוק את הפח, מטיילים עם הכלב וכו’. בחלק לא מבוטל מהמקרים, חוקרים פרטיים אפילו מתחזים לאנשים אחרים או לנותני שירות, ומנסים לדובב את החולים ולדרבן אותם לבצע פעולה שתכשיל את התביעה, למשל, שליח שיבקש מכם לרדת למטה, או סתם זר חברותי שיפצח בשיחת חולין במטרה לגרום לכם להודות לכאורה במסוגלותכם הפיזית.
אל תפלו בפח! אם הגשתם תביעה – הניחו שיש מי שצופה בכם, ונהגו בהתאם.
- אל תתנו למצבכם להידרדר מבלי לקבל עזרה
ברוב המקרים מצב סיעודי הוא חלק מתהליך הידרדרות ממושך וקשה לשים במדויק את האצבע על רגע אחד בו אדם הופך לסיעודי. הרבה פעמים אנשים נמנעים מלתבוע את הביטוח הסיעודי בגלל סיבות רגשיות: קושי להודות בפני עצמם או משפחתם כי הם הפכו לחלשים ופגיעים יותר וכעת הם זקוקים לעזרה, חשש לפגיעה בכבודם ובפרטיותם אם יהפכו תלויים באדם אחר, תקווה שמצבם ישתפר בעתיד ורצון להלחם על חירותם ולא “לוותר לעצמם”.
המציאות היא שמצב סיעודי בדרך כלל מחריף ולא משתפר. המאבק על עצמאות עולה לחולים רבים באיכות חייהם, ולעיתים אנשים ממש מעמידים את עצמם בסכנה כשהם מתעקשים לעשות בכוחות עצמם פעולות פיזיות שמקשות עליהם.
אין בושה לקבל עזרה. אל תסכנו את עצמכם, דאגו לרוותכם לבטיחותכם ופנו לקבל את העזרה שתקל עליכם.
- ישנם מספר אפיקי סיוע לחולים סיעודיים. נצלו אותם!
אם אתם או הוריכם המבוגרים נמצאים במצב סיעודי, כדאי להכיר את הזכויות העומדות בפניכם:
* גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת ככסף או כשעות עבודה של מטפל/ת סיעודי, שעות במעונות יום לקשיש, מוצרי ספיגה והיגיינה, לחצן מצוקה מקושר למוקד ושרותי כביסה.
* במקרים מסוימים משרד הבריאות מסייע במימון אשפוז במוסד סיעודי.
* רשות האוכלוסין וההגירה מעניקה היתר להעסקת עובד זר: את הזכאות יש לבדוק מול האתר הממשלתי.
* קצבת סיעוד מהביטוח הסיעודי הפרטי ו/או הביטוח הסיעודי מתוקף הפוליסה האחידה של קופות החולים מעניק קצבה חודשית שעשויה לעזור במימון הוצאות הגבוהות.
* קיים סיוע כלכלי מהקרן לנפגעי השואה. לבדיקת זכאות פנו לקרן.
- פנו לחברה המתמחה במימוש זכויות סיעודיות
כיום, כ- 50% מתביעות הסיעוד נדחות על הסף ע”י חברות הביטוח הסיעודי. חולים רבים מדווחים על טרטור, סחבת בירוקרטית, וקושי רב להתנהל מול חברת הביטוח שעושה ככל יכולתה להשאיר את הכסף אצלה. חברות למימוש זכויות סיעודיות מעלות את סיכויי הזכייה באופן משמעותי ומקלות מאוד על החולים הנעזרים בשירות. הקפידו לפנות לחברה בעלת וותק וניסיון משמעותי בתחום, חברה המתמחה בתביעות סיעוד ולא מתפזרת על פני מגוון תחומים אחרים, חברה שתשלח נציגים אליכם הביתה ולא טטרטר אתכם, חברה שתלווה אתכם לאורך התביעה כולה, החל מבניית התיק הרפואי, דרך הכנה לבמחן הערכתהתלות, ועד מעקב רציף מול חברת הביטוח והגשת ערעור בעת הצורך. וכמובן, בחרו במי שעובד על בסיס הצלחה בלבד ולא יגבה מכם תשלום אם תביעתכם נדחתה.
בהצלחה!
