מתי כדאי להתחיל בהליכים לקבלת ביטוח סיעודי

אם אתם קוראים את השורות הללו, מן הסתם אתם מחפשים מידע מהן הזכויות שלכם, או של היקרים לכם, שכבר אינם מסוגלים לנהל את חייהם באופן עצמאי. מצב זה של תלות קבועה במישהו אחר לביצוע פעולות יומיומיות מוגדר כ’מצב סיעודי’. מצב כזה דרך הטבע כרוך בהוצאות ניכרות למימון העזרה היומיומית. הפתרון הפיננסי שפותח למטרה זו הוא ביטוח סיעודי, כלומר –  פוליסת ביטוח שמופעלת כאשר המבוטח מגיע למצב סיעודי, ומספקת לו תמיכה כלכלית שוטפת וחיונית. בעבר הופעלו שני מסלולים של ביטוח סיעודי – האחד של ביטוח קבוצתי לחברי כל אחת מארבע קופות החולים והשני של  ביטוח פרטי ששווק ישירות על ידי חברות הביטוח. מסלול זה הופסק לפני מספר שנים, וכיום משווק אך ורק הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, באמצעות ההסדרים שלהן עם חברות הביטוח.

המאפיינים של הביטוח הסיעודי  – שלושה דברים שחשוב לדעת

1. זכאות לתשלום: סכומי הפוליסה של הביטוח הסיעודי משולמים אך ורק למבוטח עצמו, בעודו בחיים ובמצב סיעודי, כלומר – איננו יכול לבצע באופן עצמאי את רוב או כל הפעולות היומיומיות הבסיסיות, או לחילופין אינו כשיר מבחינה קוגנטיבית.
2. תוקף הכיסוי: הכיסוי תקף מתום מועד תקופת ההמתנה – תקופה זו הוארכה לאחרונה מחודשיים לחצי שנה, ובכפוף לתשלום הפרמיה החודשית כסדרה עד למועד קבלת התביעה. הכיסוי ניתן עד לתקופה מקסימלית של חמש שנים.
3. גיל ההצטרפות: אף שביטוח סיעודי נקשר בעיקר לגיל השלישי, אין בעצם מגבלת גיל לביטוח סיעודי וניתן לרכוש אותו שלב ושלב בחיים, כדי להבטיח כיסוי כספי גם למצבים סיעודיים בגיל צעיר יותר.

למה לא כדאי להמתין עם התביעה לביטוח הסיעודי

אם במסגרת החברות בקופת חולים חתום המבקש על פוליסה של ביטוח סיעודי, הרי שכאשר הוא מגיע למצב של חוסר תפקוד עצמאי כדאי לכם להתחיל בתהליך באופן מיידי, ללא שהיות. זאת – בגלל ההתניות והקריטריונים בהם הוא נדרש לעמוד לצורך קבלת כספי הפוליסה.
קבלת קצבת הסיעוד מותנית במבחן יכולת המכונה ADL, שמתבצע ע”י גורם רפואי מטעם חברת הביטוח – רופא, אחות או פיזיותרפיסט. במבחן נבדקת יכולתו של המבקש לבצע באופן עצמאי וללא עזרה לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות: אכילה ושתיה, התניידות, לבישה ופשיטת בגדים, רחצה, שכיבה וקימה מהמיטה ושליטה בצרכים. למעט מצבים של ביטוח סיעודי מורכב, שיידונו בפיסקה הבאה, אין חשיבות לחומרת המצב הסיעודי – שלוש מגבלות מזכות באותו גובה של קצבת סיעוד כמו ארבע, חמש או שש מגבלות. משום כך, גם כאשר הנזקק עדיין מסוגל לבצע בעצמו שתיים-שלוש פעולות מתוך השש, אין טעם לחכות עד שמצבו יחמיר, אלא להתחיל מייד בהליכים להפעלת הביטוח הסיעודי, מה גם והליכים אלו לוקחים זמן. 

מה קורה במצב של ביטוח סיעודי מורכב

מצב סיעודי מורכב הוא מצב שבו אדם, בנוסף לתלותו המלאה בזולת לביצוע פעולות יומיומיות, גם סובל ממצב בריאותי המחייב השגחה רפואית וטיפול רפואי מיוחד – למשל במקרים של מחלות קשות, דיאליזה וכדומה. חשוב לדעת כי הביטוח הסיעודי המורכב חל הן במקרים בהם האדם מאושפז בבית חולים או בדיור מוגן, על פי רוב במחלקה ייעודית לחולים סיעודיים מורכבים, והן במקרים בהם הוא  נשאר לגור בבית ומטופל במסגרת הביתית, הקביעה של מצב סיעודי מורכב מתבצעת באמצעות בדיקת רופא, והאחריות לטיפול בחולה היא באחריות קופת החולים שלו, לרוב בעזרת היחידה לטיפולי בית. הנקודה החשובה לענייננו היא שהמימון לטיפול הרפואי הנדרש הוא זה הוא במסגרת חוק הסיעוד של הביטוח הלאומי, ולא דרך הביטוח הסיעודי. גם מהסיבה הזאת אין טעם לחכות להחמרת המצב, שכן גם מצב של ביטוח סיעודי מורכב אינו מעלה את גובה הקצבה הניתנת במסגרת הביטוח הסיעודי.