מצב סיעודי מזכה – על פי מה הוא נקבע?

נקלעתם למצב סיעודי ואתם מעוניינים להגיש תביעת סיעוד לצורך קבלת תגמולי ביטוח בגין מצבכם הסיעודי? זה הזמן לדעת יותר על הפרמטרים לפיהם נקבע מצב סיעודי מזכה.

הגשתה של תביעת סיעוד כנגד החברה המבטחת, נועדה לצרכי מימוש פוליסת הביטוח אותה רכשתם בתחום הביטוח הסיעודי ולצרכי קבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה אותה רכשתם.

הגשת תביעת סיעוד – מה חשוב לדעת?

תביעת ביטוח סיעודי כנגד החברה המבטחת, מתבצעת באמצעות כתב תביעה ייעודי המונפק על ידי חברת הביטוח, אליו תדרשו לצרף מסמכים נוספים בהתאם לדרישות החברה, לרבות, מסמכים רפואיים, אישורים רפואיים, אישורי ייפוי כוח במידת הצורך וכדומה. עם קליטת כתב התביעה בחברה, תדרשו לעבור מבחן תלות הידוע בשם מבחן ADL במסגרתו נערכת לכם בדיקה רפואית – גופנית מקיפה בכל הנוגע ליכולות התפקוד העצמאיות שלכם בעת ביצוע פעולות ADL בסיסיות כגון: ניידות, אכילה -שתייה, רחצה, הלבשה, שכיבה וקימה ושליטה על הסוגרים. בחלק מפוליסות הסיעוד, מצב סיעודי מזכה מוגדר כ-אי יכולת ביצוע של שתי פעולות בסיסיות (מתוך ששת הפעולות הנבדקות), אך ברוב הפוליסות, מצב סיעודי מזכה הינו אי יכולת ביצוע של שלוש פעולות מתוך השש.

זכאות לתגמולי ביטוח בפוליסות סיעוד – מתי?

 בפוליסות הסיעוד השונות, מופיעים שני מצבים מזכים בתגמולי ביטוח:

1. בכל אותם מצבים בהם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי מספר פעולות בסיסיות יומיומיות (בהתאם למספר הפעולות הנקובות בפוליסה) וזאת בהתאם לממצאי מבחן ADL לו הוא נדרש במסגרת הליך התביעה כנגד החברה המבטחת.
2. בכל אותם מצבים בהם המבוטח סובל מתשישות פיזית ונפשית כפי שהיא מוגדרת בפוליסה העומדת לרשותו, לרבות, המבוטח הינו בעל ליקוי בכושר השיפוט, המבוטח סובל מפגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות, המבוטח סובל מירידה בזיכרון לטווח הקצר והארוך, המבוטח סובל מחוסר התמצאות במרחב. ברוב המקרים, מצב סיעודי מזכה עקב תשישות מוגדר ככזה אך ורק במקרים בהם רופא מומחה קבע כי המבוטח נדרש להשגחה טיפולית – רפואית מסביב לשעון.

דחיית תביעת סיעוד

חברות הביטוח השונות עושות כל שביכולתן על מנת לדחות את כתבי התביעה בתחום הביטוח הסיעודי, כאשר מספר הדחיות של תביעות הסיעוד המוגשות מדי שנה הוא הגובה ביותר מבין כל ענפי הביטוח השונים. הסיבות בגינן חברות הביטוח דוחות כ-50% מסך כל תביעות הסיעוד המוגשת מדי שנה, הן שונות ומשונות, ולכן, קיימת חשיבות רבה לניהול כתב התביעה באמצעות אנשי מקצוע העוסקים ומתמחים בהליכי מימוש זכויות ביטוחיות בתחום הביטוח הסיעודי.

מגן מומחים – מיצוי הליכי זכויות ביטוחיות בתביעות סיעוד

רוצים להגן על מלוא הזכויות הביטוחיות העומדות לרשותכם מתוקף פוליסת הסיעוד בה אתם מחזיקים? אצלנו ב-מגן מומחים, תוכלו להסתייע בשירותיהם של אנשי מקצוע העוסקים ומתמחים בכל ההיבטים הנלווים להגשת תביעות סיעוד ומימוש זכויות ביטוחיות, משלב הגשת כתב התביעה ועד למיצוי מלוא הזכויות אל מול החברה המבטחת. למידע נוסף בנושא לחצו כאן

מידע נוסף:

גמלת ניידות – מי זכאי לקצבת ניידות