מגן מומחים מסבירים איך לדאוג שתקבלו את מה שמגיע לכם.
בואו נשים את זה על השולחן: גם אם אתם, או בן משפחה מבוגר שאתם מטפלים בו, נראה לכם כמי שעונה על כל הדרישות לקבלת ביטוח סיעודי, זה עדיין לא מבטיח שתביעת הסיעוד שלכם אכן תאושר.
למה? זה לא סוד שלחברות הביטוח קל יותר לקבל כספים מאשר לשלם אותם בבוא העת. תופתעו לגלות באיזה עילות נדחות תביעות סיעוד, שעל פניו אין מוצדקות מהן.
זכויות חולה סיעודי – מה אומר החוק
חוק הביטוח הלאומי מקדיש פרק שלם לנושא של זכויות חולה סיעודי, המוגדר כך: “מי שהגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בביתם או בדיור מוגן במחלקות עצמאיות, ונקבע שהם זקוקים לעזרה רבה בביצוע מרבית פעולות היומיום או להשגחה לשם שמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם”. מצב זה, לאחר שנבחן ע”י רופא מטעם הביטוח הלאומי, מזכה בשעות סיעוד (מטפלת) מטעם הביטוח הלאומי. אבל כפי שידוע לכל, מדובר במעט, והכרה זו לא מתחילה אפילו לענות על צרכי החולה הסיעודי ומשפחתו.
במה עוזר הביטוח הסיעודי של קופות החולים?
כל קופות החולים נכנסו לחלל שנוצר בין צרכי החולים הסיעודיים לבין התמיכה הכספית שניתנת להם על ידי המדינה, והן מציעות ביטוח סיעודי משלהן. ביטוח סיעודי מקושר על פי רוב לאנשים לקראת גיל הפרישה או אחריו, אך למעשה ניתן לרכוש אותו בכל גיל, כהגנה ביטוחית למצב סיעודי גם בגילאים צעירים יותר. אם מתקבלת תביעת הסיעוד של המבוטח, היא מזכה אותו בסכום חודשי של אלפי שקלים, אשר בכוחו לסייע בהתמודדות הכלכלית עם המצב הסיעודי שנוצר.
מי זכאי לביטוח סיעודי?
הגדרת אדם כחולה סיעודי כרוכה באחד משני מצבים:
1. מצב סיעודי כתוצאה מהתדרדרות מנטלית ו/או קוגנטיבית, במקרים בהם החולה סובל מתשישות נפש, אלצהיימר או דמנציה.
- מצב סיעודי כתוצאה מהתדרדרות גופנית, הגורמת לקשיים בתפקוד היומיומי. מצב סיעודי זה נבדק על פי מבחן תלות הבודק את יכולת הביצוע העצמאית, ללא עזרה, של שש פעולות יומיומיות ובהן התלבשות והתפשטות, מעבר משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, התניידות אכילה ושתייה, מקלחת ושליטה על הסוגרים. חוסר יכולת לבצע באופן עצמאי בלפחות שלוש מתוך שש הפעולות הללו הוא התנאי לזכאות לביטוח סיעודי.
למה תביעות נדחות גם כשכל מי שמסתכל על החולה רואה שהוא לא עצמאי בעליל?
יש הבדל גדול בין מה שרואים הסובבים את החולה לבין תנאי הפוליסה והקריטריונים של חברות הביטוח עצמן. הבדיקות הרפואיות שנעשות מטעמן הן קשוחות מאוד, וכל טעות בהן עלולה לעלות ביוקר – פשוטו כמשמעו. הרבה פעמים קורה גם שהמטופל עצמו, מתוך רצון להרשים את הרופא ו/או לשמור על כבודו העצמי, עושה מאמצים אדירים להצליח בביצוע – מה שכמובן פועל בסופו של דבר לרעתו.
עד כמה קשה לזכות בתביעת סיעוד?
קשה לנקוב במספרים מדוייקים, אך על פי רוב כאשר אדם פרטי מגיש את התביעה, הסיכויים לאישורה אינם גבוהים: על פי הנתונים, רק כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן פרטי מאושרות על ידי חברות הביטוח. הנימוקים לדחייה שונים ומשונים אך התוצאה אחת – מאמץ גדול שהושקע בהגשת התביעה, ועוגמת נפש המלווה בהתמודדות כלכלית לא פשוטה עם דחייתה.
הידע והיכולות של ‘מגן מומחים’ שמנצחים את הסטטיסטיקה
הסטטיסטיקה העגומה הזאת משתנה באחת כאשר מגישים את תביעת הסיעוד באמצעות ‘מגן מומחים’. הסיבה לכך היא פשוטה: המומחים שלנו בקיאים בכל רזי הביטוח הסיעודי, עד לאחרון הפרטים. אנחנו מדברים את השפה הביטוחית ויודעים בדיוק מה נדרש בכל שלב ושלב בתהליך הבדיקה של חברת הביטוח, אלו מסמכים נדרשים ובאיזה אופן יש להגיש אותם. וכך באפשרותנו למנוע מקרים של דחיית התביעה בגלל ‘פספוס’ בירוקרטי של הגשת מסמך, ביצוע לקוי של הבדיקות הרפואיות וכשלים דומים מסוג זה. הודות לכך, שיעור הזכיה במקרים בהם תביעת הסיעוד מוגשת באמצעותנו מטפס עד ליותר מ-85%!
הניסיון, הידע והמקצועיות של ‘מגן מומחים’ מוכיחים את עצמם כל פעם מחדש בדרך למימוש הזכויות הסיעודיות, כאשר התשלום לחברה הינו על בסיס הצלחה בלבד!
