לנצח את הקרב – איך תקבלו את מאות אלפי השקלים המגיעים לכם ולהוריכם מחברת הביטוח הסיעודי

ההורים הגיעו למצב סיעודי? פעמים רבות הם יזדקקו לסיוע אשר עלול לעלות כסף רב שיגיע הן מהם והן מכיסכם. פעמים רבות התשלומים האדירים גובים מחיר כלכלי ונפשי נרחב ממשפחת החולה, זאת לצד הקושי המובנה בכך שהוריכם נמצאים במצב אשר מונע מהם לתפקד באופן תקין ולבצע פעולות יומיומיות שבעבר ביצעו בקלות. אולם ישנם מאות אלפי שקלים להם זכאים ההורים שלכם אשר יכולים לשנות את כל התמונה ולספק חמצן כלכלי נדרש. היכן “מסתתרים” מאות אלפי שקלים המגיעים להורים שלכם וכיצד תממשו את הזכויות שלכם ושלהם במאמר הבא. 

על אף הקושי הכלכלי במימון הסיוע לו נדרשים ההורים, למשל בדמות מטפל צמוד, רבים אינם מודעים לכספים רבים שמחכים להם בחברות הביטוח במסגרת הביטוח הסיעודי וכן במסגרת הביטוחים הסיעודיים המשווקים על ידי קופות החולים, כך שלאורך שנים הם עלולים להפסיד סכומים אדירים המגיעים לכדי מאות אלפי שקלים. 

איך תוכלו להרשות לעצמכם את התשלומים הכרוכים בטיפול זה? הדאגה האדירה להורינו שהגיעו למצב סיעודי היא דבר המשפיע ישירות על חיי היומיום שלנו. תחקירים מראים שההוצאות של טיפול סיעודי מגיעות כמעט לכ- 10,000 שקלים בחודש כאשר האדם הסיעודי נשאר בבית, ולעיתים אפילו עשרות אלפי שקלים  בחודש כשעוברים למוסד סיעודי. 

כדי לשרוד ולעמוד בתשלום בסדר גודל שכזה, עליכם לעמוד על הזכויות שמגיעות לכם, לקבל את התשלומים ש”שוכבים” בחברות הביטוח ומחכים לכם, ולהגיש תביעה לחברות הביטוח מתוקף פוליסת הסיעוד שברשותכם, הן פוליסות פרטיות והן אלו   המשווקת ע”י קופות החולים. איך ניתן לעשות זאת? אנחנו כאן כדי להסביר ולסייע לכם.

באילו מקרים ניתן לקבל קצבת סיעוד ומה גובהה

התנאי הבסיסי לקבלתה של הקצבה היא היותכם מבוטחים בביטוח סיעודי. בפוליסה האחידה, יש לזכור, כי הפיצוי החודשי ייקבע לפי קריטריונים שונים הנוגעים לגיל בו הצטרף המבוטח לחברת הביטוח. 

במידה והוריכם שוהים כיום בבית, התשלום הוא כדלקמן: 

• במידה והצטרפו עד גיל 49, התשלום החודשי יעמוד על 5,500 ש”ח 
• במידה והצטרפו בין גיל 49 ל-59, התשלום החודשי יעמוד על 4,500 ש”ח לחודש
• במידה והצטרפו מעל גיל 59, התשלום החודשי יעמוד על 3.500 ₪ לחודש 

במידה והם שוהים כיום במוסד סיעודי ו/או מחלקה סיעודית, הפיצוי החודשי שיקבלו יכול להיות אף גבוה יותר: 

• במידה והצטרפו עד גיל 49, התשלום שיקבלו הוא 10,000 ₪, או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם)
• במידה והצטרפו בין גיל 49 ל-59 התשלום החודשי שיקבלו יהיה 6,500 ₪, או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם)
• במידה והצטרפו מעל גיל 59, התשלום החודשי יהיה 4,500 ₪, או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם)

באופן מקומם, יש לציין, על אף שהוריכם שילמו לאורך שנים רבות את הפרמיות עבור קבלת קצבה בהגיעם למצב סיעודי, התשלום לא מגיע להם באופן אוטומטי. כדי לקבל את התשלום, ההורים שלכם יידרשו להוכיח באמצעות תביעת סיעוד שהגיעו למצב סיעודי על רקע תפקודי ו/או תשישות נפש. פעמים רבות ילדיהם של הסיעודיים כלל אינם מודעים לסכומים העצומים שמחכים להוריהם, כך שכספים רבים שיכולים לסייע ולהקל עליהם שוכבים בחברות הביטוח ללא דורש. מטבע הדברים חברות הביטוח לא ממהרות מצידן לעדכן את הזכאים או בני משפחתם על זכויותיהם, וזאת בלשון המעטה. 

הדרך לקבל את הכספים האלו הינה הגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד. עם זאת, כיוון שחברות הביטוח רוצות להימנע ככל שהן יכולות לעשות זאת באופן חוקי מתשלום הקצבה, בחלק לא מבוטל מהמקרים, תביעות הסיעוד נדחות והכסף נותר הרחק מכם. כיצד ניתן להגיש תביעה אשר תצליח להוביל לבסוף לקבלת הכסף? להלן מידע רלוונטי שחייבים להכיר.

התנאים לקבלת קצבת סיעוד עבור חולים סיעודיים ו/או תשושי נפש

כדי להגיש תביעת סיעוד מלכתחילה, אדם צריך לעמוד לפחות באחד מהקריטריונים הבאים:

1. האדם מוגדר כתשוש נפש, מצב אשר נקבע על ידי רופא מומחה בתחום, מציאות לפיה מצבו הקוגניטיבי של המבוטח משפיע על שיקול הדעת, ההתמצאות במרחב ובזמן ומהווה סכנה עצמית.
2. מגבלה תפקודית (פיזית) הנובעת ממחלה, אירוע ו/או גיל המשפיעה על יכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות (ADL)  שלהלן:

1. רחצה
2. לבוש והתפשטות (הלבשה)
3. קימה ושכיבה (מעברים)
4. ניידות
5. אכילה ושתייה (הזנה)
6. שליטה על הסוגרים

כמו תשישות הנפש, גם מצב זה נבחן על ידי גורם מומחה. המבחן הרלוונטי הינו מבחן ADL, במסגרתו רופא / אחות / עו”ס מטעם חברת הביטוח בודקים האם אכן האדם אינו מסוגל לבצע את הפעולות. האינטרס שלהם מובן – למצוא את כל הסיבות למנוע את תשלום הקצבה ולחסוך ללקוחות האמיתיים שלהם, חברות הביטוח, המון כסף. וכל זה על חשבונכם וחשבון הוריכם. 

גם כאשר נראה שתהיו זכאים לקבלת הקצבה, חברות הביטוח יעשו הכל כדי למנוע אותה מכם. מה ניתן לעשות?

חשוב לדעת שחברות הביטוח יעשו כל צעד שבאפשרותן כדי לדחות את תביעת הסיעוד שלכם לקבל את המגיע לכם. הגשת תביעה דרך הביטוח פעמים רבות מייאשת ומתישה ותוכננה במיוחד בצורה זו במטרה לגרום לזכאים להרים ידיים בסבך הבירוקרטיה ולהתייאש לפני קו הסיום חסרי אויר ומותשים – ניצחון לא מוצדק ולא מוסרי לחברות הביטוח, הפסד כלכלי אדיר לכם ולהוריכם. ואכן, באחוז גבוה מהמקרים תביעות הביטוח כלל לא מאושרות. לא מפתיע אבל זאת המציאות.

נוסף לקושי הבירוקרטי, אשר מוטל פעמים רבות בפועל על בני משפחתו של הסיעודי וגוזל מהם זמן רב, חברות הביטוח גם ימצאו עילות ביטול שונות, ואף יעזרו בחוקרים פרטיים כדי להוכיח שמצבם של הוריכם שונה ממה שאתם טוענים בכתבי התביעה. 

מבחינת התביעה עצמה, חברות הביטוח ינסו להיטפל לכל פרט קטן בו לא דייקתם וינצלו אותו כדי לטעון שתביעתכם בכללותה חמדנית והסכומים שאתם טוענים להם לא מגיעים לכם במסגרת תביעת הסיעוד. מקומם? מאד. יעיל? בהחלט. למעשה, הנתון המקומם אינו סוד: תביעות רבות, כמעט 50% מאלו המוגשות, נדחות, לאור מדיניותן של חברות הביטוח. 

הנשק שלכם מול חברות הביטוח הוא סיוע של מומחים בתחום מימוש זכויות הסיעוד

כאמור, כאשר הורינו, אשר לאורך שנים רבות היו מי שסייעו לנו עצמנו, מגיעים למצב סיעודי, ההסתגלות היא קשה, מתסכלת, ויקרה במיוחד. על כן, עליכם לעשות כל שביכולתכם כדי להגיע מוכנים, ולא לוותר על אף אחת מזכויותיכם. ההסתגלות קשה בכמה רמות, רגשית, נפשית ופיזית ולרוב מהווה מעמסה כלכלית מטרידה אשר עשויה לשנות סדרי חיים. 

יש ברשותכם ביטוח סיעודי? ההמלצה הטובה ביותר היא לא “לנסות לפצח לבד את השיטה”. סיוע וליווי מקצועי היא הדרך האופטימלית לממש אותו. סיוע מסוג זה מציע לכם ליווי אישי ומקצועי לאורך כל תהליך התביעה ובכך לאפשר לכם להגן על מלוא זכויותיכם הסיעודיות ולהטות את הכף לזכותכם באמצעות הגשת תביעת סיעוד בהליך הנכון.  

חברות מתמחות בתחום מציעות עזרה מקצועית בנבכי הבירוקרטיה כגון סיוע מקצועי במילוי טופסי תביעה החל מתהליך איסוף המסמכים עבור התביעה, הכוונה מקצועית עבור הערכה של מצבם הסיעודי של הוריכם באמצעות מבחן ADL, מעקב מול חברת הביטוח, ועוד. מומחי תביעות יהיו חומת המגן וקו ההגנה שלכם מול חומת הבירוקרטיה של חברות הביטוח ותאפשר לכם הקלה לא רק כלכלית אלא גם רגשית הכרוכה בתהליך מעין זה. 

השורה התחתונה – אל תוותרו על מאות אלפי השקלים שמגיעים לכם

כפי שניתן לראות, המציאות, בלשון המעטה, היא מורכבת אך ניתנת לניהול. יש לזכור כי הכספים מגיעים לכם ולהוריכם ותפקידם להבטיח את המשך הטיפול הטוב ביותר בהתאם למצב ולא בהתאם ליכולת הכלכלית העצמאית שלכם. גם כאן, כמו בתחומים רבים בחיים, ידע הוא כוח. ידע הוא המפתח לתכנון נכון ולניהול מושכל ויעיל של התהליך מול חברות הביטוח שיעשו הכל כדי להימנע מלעמוד בהתחייבויות שלהן. 

אל תוותרו על מאות אלפי השקלים שמגיעים לכם, זאת זכותכם. 

חברת “מגן מומחים” מציעה שירותים מקצועיים וליווי אישי בתחום תביעות סיעוד וקבלת קצבת סיעוד והבטחת זכויות למבוטחים ובני משפחתם