קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי מותנית בעמידה במבחן יכולת, אשר בודק ביצוע עצמאי של פעולות יומיומיות. ככל שהבדיקה מעלה חוסר יכולת עצמאית במידה רבה, זכאי הקשיש לגמלת סיעוד, המתבטאת בשעות טיפול ו/או תמורה כספית. מבוגרים חולי אלצהיימר מסוגלים על פי רוב לבצע בעצמם את הפעולות כאשר הם מתבקשים לעשות זאת, מה שעלול לגרום לדחיית תביעתם לגמלת סיעוד. בכתבה זו נסביר כיצד למנוע זאת.
מהם המאפיינים המיוחדים של גמלת סיעוד?
גמלת סיעוד נועדה לשמש לתמיכה של המדינה באזרחיה המבוגרים שיש להם קושי תפקודי. לגמלה זו ישנם מספר מאפיינים:
- גמלת סיעוד ניתנת רק לאחר גיל פרישה.
- גמלת הסיעוד ניתנת רק לבעלי תושבות ישראלית.
- גמלת הסיעוד ניתנת למי שהכנסתו בשלושת החודשים האחרונים אינה עוברת תקרה כספית מסויימת, המתעדכנת מעת לעת.
- גמלת הסיעוד ניתנת למי שמתגורר בביתו או בדיור מוגן. דיירי מחלקות סיעודיות זכאים לגמלת סיעוד רק במקרים בהם מרבית עלות השהות מוטלת עליהם.
- גמלת סיעוד מותנית בכך שהמבקש אינו מקבל גמלה אחרת מטעם המדינה.
- גמלת הסיעוד מחושבת על פי שש דרגות חומרה, החל מהמקרים הקלים ביותר, המזכים במספר שעות טיפול בודדות בשבוע, ועד מקרים קשים יותר המזכים ב- 20-30 שעות טיפול בשבוע. חלק משעות הטיפול ניתנות להמרה בכסף ו/או בשרותי עזר כמו כביסה, לחצן מצוקה ושהות במרכז יום.
מבחן ADL – המבדק הקובע את הזכאות לגמלת סיעוד ואת דרגתה
האינדיקציה החשובה ביותר לזכאות לגמלת סיעוד היא הניקוד שמקבל המבקש במבחן יכולת, המכונה ADL. מבדק זה בוחן את יכולותיו לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיומיות: אכילה ושתיה, רחצה, התלבשות והתפשטות, מעבר מתנוחה לתנוחה כמו משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה, התניידות ושליטה על הצרכים. עבור כל אחד ואחת מאיתנו אלו הן פעולות טריוויאליות שאנחנו מבצעים בלי לחשוב עליהן אפילו. אך כאשר אדם מבוגר עובר התדרדרות משמעותית במצבו הגופני, הוא עלול להתקשות בביצוע עצמאי שלהן. ככל שהאדם מתקשה בביצוע מספר רב יותר של פעולות ונזקק לעזרה רבה יותר, הדבר משפיע הן על עצם זכאותו לקבל גמלת סיעוד והן לרמה שלה. צורך בעזרה בשלוש פעולות לפחות, בחלק גדול מהזמן, מכניס את המבקש לקטגוריה של זכאות לגמלת סיעוד. היקף גמלת הסיעוד מדורג, כאמור, בהתאם לחומרת מצבו – החל מ2.5 נקודות למקרים הקלים ביותר ועד 9.5 נקודות לסיעודיים קשים.
כיצד למנוע דחיית תביעות אלצהיימר לגמלת סיעוד?
דחיית תביעות אלצהיימר לגמלת סיעוד עלולה לקרות כאשר המעריך אינו מעודכן לגבי מצבו הקוגניטיבי של המבקש, ומתרשם רק מיכולת הביצוע שלו. במקרים רבים חולי אלצהיימר מסוגלים, אכן, לבצע את המטלות הנדרשות מהם. מעריך שיבקש מחולה האלצהיימר לאכול, ללכת או להתיישב בכסא, ייווכח לדעת שהוא עושה זאת בכוחות עצמו. אך כמובן שהתרשמות זו מטעה: חולה האלצהיימר אמנם מסוגל לבצע את המטלות כשהוא מתבקש לכך, אך בחיי היומיום שלו הוא עלול לשכוח לאכול, לקחת תרופות, לדאוג להיגיינה אישית וכדומה. אם בדיקת ה-ADL תגרום לדחיית תביעות אלצהיימר לגמלת סיעוד, יישאר אותו חולה ללא תמיכה טיפולית הכרחית. לכן, הכרחי שבעת הבדיקה יהיה נוכח במקום מישהו מבני המשפחה או אדם אחר המכיר אותו ברמה יום יומית, אשר יוכל לשקף לבודק באופן נאמן את מצבו האמיתי. המעריכים מטעם ביטוח לאומי מונחים כיום להתייחס גם לירידה קוגניטיבית ולצורך בהשגחה על מבקש גמלת הסיעוד, ולא רק ליכולתו הפיזית. ככל שירידה כזאת תובא לידיעתם, יהיה באפשרותם להכניס אותה לשקלול הניקוד, ובכך למנוע את הסיכון לדחיית תביעות אלצהיימר לגמלת סיעוד. במידה והדבר לא נעשה והתביעה נדחתה, ניתן להגיש ערר ולבקש הערכה חוזרת.
