מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד מוגשת על ידי חולים סיעודיים ומשפחתם כדי לקבל סיוע כספי ושירותים סיעודיים. את התביעה ניתן להגיש לביטוח לאומי או לחברת ביטוח בה בוטח החולה. במקרים רבים בוחרים להגיש את התביעה על ידי חברת סיעוד, כדי להקל על הבירוקרטיה הסבוכה.
החוק לפיו ניתן להגיש תביעה זו הוא חוק סיעוד, הנוצר על מנת לאפשר לחולים הסובלים ממוגבלויות שונות בתפקודם היום יומי לקבל שירותים וטיפול הולם בתחום הסיעוד על ידי הביטוח הלאומי, קופות החולים ושירותי הרווחה.
על פי חוק זה, ביטוח לאומי יספק גמלת סיעוד לקשישים העומדים בתנאי הזכאות שנקבעו בו, במידה שעברו הערכה מקצועית המוכיחה את נזקקותם לעזרה. השירותים שניתן להעניק לקשיש באמצעות הגמלה הם טיפול אישי, סיוע ותחזוקת הבית על ידי מטפל, טיפול במרכז יום לקשיש, לחצן מצוקה, אספקת מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.
מה צריך לעשות כדי להגיש בקשה לפיצוי כספי בגין מצב סיעודי מביטוח לאומי
על מנת לקבל את גמלת הסיעוד והשירותים המוצעים מביטוח לאומי, על החולה הסיעודי לעמוד בכמה תנאים:
- היותו תושב מדינת ישראל
- בהיותו בגיל פרישה
- התגוררות בביתו או בדיור מוגן
- גובה הכנסותיו נמצא מתחת לסכום הקבוע בחוק בהתאם למצבו המשפחתי
- הוא אינו מקבל קצבת נכות או גמלה סיעודית אחרת
- הוא נמצא זקוק לסיוע בפעולות יומיומיות כגון התלבשות, רחצה וניקיון, אכילה, הליכה וכדומה, בהערכת תלות שערכה אחות
חולה העומד בתנאים אלו יצטרך לפנות לביטוח לאומי בבקשה לגמלת סיעוד, במסגרתה ימלא טופס בקשה. לאחר מכן, תתבצע הערכת תלות על ידי אחות בביתו. במידה ונמצא כי הוא אכן ברמת תפקוד נמוכה המצריכה סיוע יום יומי, הוא יקבל אישור לקבלת גמלת סיעוד תוך חודש וחצי מהגשת הבקשה, ולאחר מכן תבנה לו תוכנית טיפול אישית על מנת להתאים לו את השירות הנדרש לצרכיו.
במסגרת הערכת התלות, תיקבע גם רמת הזכאות של החולה, בין רמה 1 לרמה 6, לפיה ייקבע גובה גמלת סיעוד שיקבל.
הגשת תביעת סיעוד ע”י חברת סיעוד
ההליך אל מול חברת ביטוח פרטית דומה להליך הנהוג מול ביטוח לאומי. עם זאת, בניגוד לביטוח הלאומי אשר חל על כל האזרחים, קבלת פיצוי כספי בגין מצב סיעודי מחברת ביטוח תלוי בקיומה של פוליסת סיעוד. רק מי שרכש פוליסה כזו יכול לתבוע את חברת הביטוח.
על מנת לקבל קצבת סיעוד, על החולה לעמוד באחד משני הקריטריונים הבאים:
- החולה מוגדר כ”תשוש נפש”, בעקבות היותו חולה במחלת אלצהיימר או דמנציה. במצב זה החולה לרוב יהיה במצב גופני תקין, אך סובל ממצב קוגניטיבי ירוד ויזדקק לעזרה על מנת להבין את המציאות ולהתמצא בזמן ובמרחב.
- האדם מוגבל מבחינה פיזית ומוטורית בשל בעיות רפואיות, עד כדי הזדקקות לסיוע בפעולות יום-יומיות, שהן:
- קימה ושכיבה
- ניידות
- הלבשה
- רחיצה
- אכילה
- שליטה בסוגרים.
על מנת לקבל גמלת סיעוד בגין חוסר תפקוד זה על החולה להוכיח כי אינו יכול לבצע לפחות 3 מבין 6 הפעולות הללו.
על מנת להגיש את התביעה על החולה לצרף מסמכים המעידים על מצבו ולעמוד בבדיקת רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח. במקרים רבים, חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד בטענה כי החולה לא עומד בדרישות התביעה.
בשל מורכבות ואורכו של התהליך מומלץ להיעזר במומחים בתחום על מנת להגיש את התביעה. חברת מגן מומחים עוסקת בהגשת תביעות סיעוד ומלווה בהצלחה מאות חולים ומשפחותיהם. החברה דוגלת במקצועיות, נחישות ומצוינות בהגשת תביעות ומעניקה יחס אישי ללקוחותיה.
