כיצד לטפל במקרים של חריגים בביטוח הסיעודי

חריגים בפוליסת סיעוד

צריכים להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח או לרכוש פוליסת ביטוח סיעוד? העיסוק בטיפול הסיעודי הינו עיסוק רגיש שמלווה פעמים רבות בקשיים, לסיעודי ולמשפחתו. נוסף לעצם ההגעה למצב בו אתה נזקק לעזרתו של אחר, יש צורך בהתמודדות עם מנגנונים בירוקרטיים רבים. פעמים רבות, דווקא ברגע בו נרצה להפעיל את הביטוח, נגלה פתאום סעיפים בפוליסת הביטוח שלא הכרנו, שאינם מכוסים תחת הפוליסה שלנו. כך, רבים לא מודעים לכך שכמעט כל פוליסת ביטוח סיעודי כוללת בתוכה גם סעיף של חריגים, מצבים אשר אינם מכוסים תחת הפוליסה בהם הפרט יהיה מי שצריך לשלם את התשלום. לכן, חשוב להכיר את ה”אותיות הקטנות” – מה נכנס תחת הפוליסה ומה מוחרג ממנה? אילו מצבים אף פעם לא יכוסו תחת הביטוח הסיעודי? האם אפשר להימנע מהחרגות אלה ולהתכונן מראש? להלן ננסה לענות על כל השאלות

מהו ביטוח סיעוד פרטי ומה נכלל בו?

הביטוח הסיעודי הפרטי מעניק למבוטח תגמולי ביטוח במידה וקורים לו אחד משני האירועים הבאים:

1. מצבו הבריאותי והתפקוד שלו ירודים לאור “תשישות נפש” אשר נקבעה על ידי רופא מומחה העוסק בתחום.
2. מצבו הבריאותי והתפקיד שלו ירודים לאור מחלה, ליקוי בריאותי או תאונה, אשר כתוצאה מהם המובטח אינו יכול לבצע באופן עצמאי פעולות כמתואר להלן: לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות שהן הפעולות הבסיסיות בחיי היומיום של כל אחד ואחת מאיתנו: להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לקום ולשכב, לעשות את הצרכים, או להתנייד.

פוליסת ביטוח סיעודי – חובותיה של החברה המבטחת

רכישת פוליסת ביטוח נעשית מתוך הנחה בתמורה לכסף, שמשלם המבוטח נשים רבות, ידאג הביטוח לסייע לכל צרכיו הנובעים מהמצב הסיעודי. כך, אדם המגיע למצב סיעודי נזקק פעמים רבות לסיוע שמגיע עד כדי צורך בהשגחה צמודה.

במסגרת ה”תקשורת” הזו שנוצרת בין חברת הביטוח לבין המבוטח, לחברה המבטחת יש לא מעט חובות. ראשית, חברת הביטוח מחויבת לשלוח קובץ המפרט את תנאי הפוליסה. ס’ 2 לחוק חוזה הביטוח, אשר נחקק בשנת תשמ”א-1981, מטיל חובה על חברות הביטוח להעביר למבוטח את תנאי הביטוח. הדבר נכון הן בקבלת הביטוח הראשונית והן בכל עת בה ישנו חידוש של הביטוח. בהתאם כמובן מחויבים המבוטחים לקרוא את הפוליסה.

החובה להבליט ולהדגיש

לחברות ביטוח עומדת חובת הבלטה והדגשה. ס’ 3 לחוק חוזה הביטוח קובע כי חברות ביטוח מחויבות לרשום את הדברים המוחרגים מהפוליסה, בסמוך לנושא הרלוונטי במסמך המפרט את התנאים. בנוסף על פי החוק החריגים אף חייבים להיות מודגשים באופן שיבלוט לעין – בין אם בצבע אחר משאר הטקסט ובין אם באותיות בפונט שונה מבשאר הטקסט.

נוסף לחוק המתואר, בחוזר של המפקח על הביטוח בשנת 1997 מצוין שאם לא עומדים בחובת ההבלטה וההדגשה, חברות הביטוח לא יוכלו להסתמך על החריגים בפוליסה והמבוטח ייחשב כמי שלא היה עליו לדעת על החריגים.

מטרתם של סעיפים אלה הינה לעזור לרוכש פוליסת הביטוח הסיעודי להבין מה בדיוק מכוסה תחת הפוליסה ומה לא, ובכך להכין את עצמו להוצאות עתידיות פוטנציאליות.

חריגים בפוליסת הביטוח הסיעודי

כמעט בכל פוליסת ביטוח סיעודי ישנו סעיף של חריגים. משמע מצבים בהם החברה לא משלמת למבוטח את כספי הביטוח. לרוב, בחלקים אלה מפורטת רשימה של מצבים אשר אם הם היו המצבים שהובילו את האדם למצב הסיעודי, הביטוח לא ישלם. להלן כמה דוגמאות:

1. סעיף חריגים כלליים – הסעיף מפרט את המצבים בהם מראש הביטוח לא יהיה תקף, דהיינו חריגים שמוחלים על כל המבוטחים. לדוגמה, לא יכנסו תחת הביטוח סיטואציות בהן המצב הסיעודי נגרם עקב תאונת דרכים, אירוע טרור, ניסיון התאבדות או פגיעה עצמית, צריכת סמים, וכדומה.
2. סעיף חריגים אישיים – יתכן שהפוליסה תכלול גם חריגים מותאמים אישית למבוטח. במסגרת הצטרפות לפוליסה יש להצהיר על מצב רפואי כיום ובעבר ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואי. במסגרת זו, יתכן שלאור מצב בריאותי קודם שלכם תכלול החברה במסגרת הפוליסה חריגים המתייחסים למצב בו יש החמרה של מחלה קיימת.

מה אסור לפספס?

ככלל, משעה שהחברה עמדה בחובותיה להדגיש את החריגים ולשלוח את הפוליסה למבוטח, המבוטח מוחזק כמי שיודע מהם החריגים ויהיה לו קשה לטעון שלא ידע שהם קיימים ולבקש שהביטוח יכסה את התשלום. לכן, לפני שחותמים על פוליסת הביטוח הסיעודי יש להבין את החריגים הכלליים, ולחפש באופן מעמיק האם גם נקבעו חריגים אישיים.

הדרך להתמודד עם אי-בהירות – להשוות ולהסתייע במומחים בתחום

הגעתו של אדם למצב בו יש לו צורך בטיפול סיעודי מלווה בקשיים רבים ובחוסר ודאות. הקושי להסתדר עם פעולות יומיומיות מקשה הן על המבוטח והן על הסובבים אותו. במידה וקיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח בשל חריג, מומלץ לפנות לחברה שהינה בעלת התמחות בתחום, במטרה לבחון האם יש סיכוי הצלחה לתביעה משפטית נגד חברות הביטוח.

חברות בעלות ניסיון בתחום יכולות לזהות את המקרים בהם נדחו תביעות סיעוד מסיבות לא מוצדקות ויכולות לסייע לכם לקבל את המגיע לכם.

חברתנו מתמחה בטיפול בתביעות בתחום הסיעוד, והיא אף מאגדת מומחים שהינם בעלי ניסיון רב בטיפול בתביעות בתחום זה. לחברתנו אחוזי הצלחה גבוהים, שהינם תוצר של הניסיון הרב, המקצועיות, והנחיות של עובדי החברה.