חברות בקופת חולים מכבי מעניקה שלל יתרונות בריאותיים, אך לא רבים מודעים לכך שביטוח סיעודי מכבי אינו כלול אוטומטית בשירותי הקופה. בכתבה זו נסביר מה נדרש כדי להיות זכאים לקבלת קצבת סיעוד חודשית, שעשויה להוות רשת ביטחון משמעותית ברגעים הקשים ביותר.
כדי לקבל קצבת סיעוד, יש לעמוד בחמישה תנאים עיקריים:
1. קיומה של פוליסת ‘ביטוח סיעודי מכבי’ בתוקף
השלב הראשון והבסיסי ביותר לקבלת קצבת סיעוד הוא קיומה של פוליסה פעילה של ביטוח סיעודי מכבי. מדובר בפוליסת ביטוח קבוצתית הנרכשת דרך קופת החולים, ומשולמת כפרמיה חודשית. החברה המבטחת בפועל את חברי ביטוח סיעודי מכבי הינה ‘מנורה’.
כאמור, כדי להבטיח הגנה כלכלית למצב שבו אדם נמצא במצב סיעודי – נדרש להצטרף באופן יזום לפוליסת ביטוח סיעודי מכבי. חשוב להדגיש כי אין מדובר רק ב”ביטוח לזקנים”, שכן מצב סיעודי עלול להיגרם גם כתוצאה מתאונה, פציעה או מחלה בגיל צעיר. ללא הצטרפות מוקדמת לביטוח סיעודי מכבי ותחזוק הפוליסה לאורך זמן – לא ניתן יהיה לממש את הזכויות בעת הצורך.
2. מצב סיעודי
כדי להיות זכאי לקצבת סיעוד, נדרש כי המבוטח יהיה במצב סיעודי – כלומר, תלוי במידה רבה בעזרת הזולת בביצוע חלק מפעולות היומיום הבסיסיות, כגון: אכילה, ניידות, רחצה, לבוש, שליטה על הסוגרים וכדומה. לצד זאת, מצב סיעודי לצורך קבלת קצבת סיעוד יכול להיקבע גם על סמך “תשישות נפש” המוגדרת כפגיעה קוגניטיבית חמורה (כגון דמנציה או אלצהיימר). במקרה של קצבת סיעוד על בסיס תשישות נפש, יכולת התפקוד הפיזית אינה רלוונטית, אלא היכולת של האדם לדאוג לעצמו ולא להוות סיכון לעצמו או לאחרים.
3. עמידה בתבחינים המאשרים קבלת קצבת סיעוד
לצורך קבלת קצבת סיעוד, חברת הביטוח שולחת מעריך מוסמך (כגון אחות או רופא) שמבצע בדיקה מקצועית לבחינת מצבו התפקודי של המבוטח. הבדיקה, המכונה מבחן ADL, בוחנת באיזו מידה המבוטח נזקק לעזרה בלפחות 3 או 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות , או, לחילופין, האם הוא בתפקוד קוגניטיבי ירוד הדורש השגחה מתמדת.אם יימצא כי המבוטח עומד בקריטריונים שנקבעו בפוליסה – הוא יהיה זכאי לקצבת סיעוד.
4. תביעת קצבת סיעוד מוגשת לא יאוחר מתום שלוש שנים
על מנת לשמור על הזכאות, חשוב להגיש את התביעה לקצבת הסיעוד בתוך פרק זמן של עד שלוש שנים מהיום שבו המבוטח הפך לסיעודי. ככל שהמבוטח יצליח להוכיח שמצבו הסיעודי החל בעבר (אך תוך פחות משלוש שנים) הוא עשוי להיות זכאי גם לקצבת סיעוד רטרואקטיבית בגין התקופה שחלפה, וזאת בנוסף לקצבת סיעוד חודשית מכאן ואילך. עיכוב בהגשה מעבר לפרק זמן זה עלול להביא לדחיית התביעה או להפחתת סכומי הזכאות – גם אם המבוטח עומד בכל שאר הקריטריונים. לכן, במקרה של הידרדרות תפקודית, חשוב להגיש מהר ככל האפשר לחברת הביטוח תביעה לקצבת סיעוד.
5. אישור חברת הביטוח לקבלת קצבת סיעוד
התנאי האחרון לקבלת קצבת סיעוד הוא כמובן קבלת אישור סופי מחברת הביטוח. לאחר הגשת המסמכים, הבדיקות והערכת המצב, על חברת הביטוח להודיע האם התביעה אושרה ומהו סכום הקצבה החודשית שהמבוטח יקבל. במקרים בהם תביעתכם לקצבת סיעוד של ביטוח סיעודי מכבי נדחתה, אנו ממליצים לכם לפנות למומחים שלנו, אשר יבחנו לעומק את סיבות הדחייה וישקלו אפשרות של הגשת ערר.
לסיכום
ביטוח סיעודי מכבי הוא כלי חשוב להגנה כלכלית מול מצבים רפואיים לא צפויים. כדי ליהנות מקצבת הסיעוד בעת הצורך, חשוב לעמוד בכל חמשת התנאים שפורטו – ולפעול בזמן ובאופן מסודר.
הסיוע של “מגן מומחים” בכל אחד ואחד מהשלבים, יכול לעשות את ההבדל בין התמודדות קשה לבין מציאות בטוחה ויציבה יותר.
