אם אתם מתכוונים להגיש תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח, עבור עצמכם או עבור קרוב משפחה סיעודי, מומלץ שתיעזרו במדריך שהכנו לכם. כך תוכלו להימנע מטעויות נפוצות ולחסוך מעצמכם את עוגמת הנפש והזמן היקר שמתבזבז במקרה של דחיית תביעת סיעוד.
בדקו היטב את פוליסת הביטוח
לפני שאתם מתחילים בהגשת תביעת סיעוד, בדקו היטב את הפוליסה ולמי אתם מגישים את תביעת הסיעוד. אם מדובר על ביטוח סיעודי פרטי, חברת הביטוח היא זו שבמסגרתה עשיתם את הפוליסה. אך אם מדובר על ביטוח סיעוד קבוצתי במסגרת קופת חולים, בדקו שאתם מגישים את תביעת הסיעוד לחברת הביטוח הנכונה. קופות החולים מבצעות מעת לעת שינויים בהתקשרות עם החברה המבטחת. אחת הדרכים הנפוצות של חברות הביטוח לדחיית תביעת סיעוד היא לטעון כי תחילת המצב הסיעודי הייתה בעת ההתקשרות עם חברה אחרת. כך אתם עלולים למצוא את עצמכם במצב שבו תביעת הסיעוד שלכם מתגלגלת בין שתי חברות ביטוח, שכל אחת מהן מנסה לגלגל את האחריות על השנייה, ובינתיים זמן יקר הולך לאיבוד.
וודאו כי המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי כהגדרתו בחוק
כדי שתביעת סיעוד תאושר, נדרש להוכיח כי המבקש אכן נמצא במצב סיעודי. למצב זה יש תבחינים מוגדרים שחברת הביטוח תבדוק בקפידה יתרה. תבחינים אלו כוללים: תלות ניכרת בזולת בביצוע פעולות בסיסיות של חיי היומיום, או מצב של ‘תשישות נפש’ המחייב השגחה קבועה.
שימו לב שאין מדובר על התרשמות כללית מכך שהאדם מתקשה בביצוע פעולות מסויימות, אלא על בדיקה שיטתית של יכולותיו. אם מדובר על תשישות נפש, נדרש אבחון ואישור ע”י גורם מקצועי מתאים – נוירולוג או פסיכוגריאטר. אם תביעת הסיעוד מוגשת בגלל התדרדרות תפקודית, המבוטח יידרש לעבור מבחן יכולת המכונה ADL (Activities of Daily Living ) . מבדק זה בוחן עד כמה המבוטח יכול לבצע באופן עצמאי שש פעולות בסיסיות – אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות, רחצה, שליטה על הצרכים, ניידות ומעברים משכיבה לישיבה ועמידה. רק מי שנזקק לעזרה קבועה בשלוש מתוך שש הפעולות יוגדר כסיעודי. אם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות ארבע פעולות, אין טעם להגיש עדיין תביעת סיעוד כי היא תידחה. לעומת זאת, תלות ביותר משלוש פעולות אינה מקנה קצבת סיעוד גבוהה יותר! לכן, מרגע שהמבוטח עבר את מגבלת שלוש הפעולות, אל תחכו להחמרה נוספת במצב אלא הגישו תביעת סיעוד ללא שהיות.
הקפידו על כל הפרטים של כתיבת תביעה סיעודית
האופן של כתיבת תביעה סיעודית יחרוץ את גורלה – טיפול מהיר או עיכובים והשהיות, קבלת התביעה או דחייתה. כתיבת תביעה סיעודית דורשת זמן ותשומת לב מרבית לכל פרט. כתיבת תביעה סיעודית כרוכה במילוי עשרות סעיפים וסעיפי משנה. כל השמטה או אי דיוק באחד מהם עלולים לגרום לכך שהתביעה תחזור אליכם או אף תידחה כליל. לצד כתיבת תביעה סיעודית בצורה מדוקדקת, כאמור, חייבים להקפיד גם על צירוף כל הרשומות הרפואיות הרלוונטיות – סיכום מצב רפואי, דוחות אשפוז ותרופות, אישורי רופא מומחה וכדומה.
הגדילו את סיכויי התביעה בעזרת השרות של מגן מומחים
למעשה זהו השלב הראשון ברשימה, שיכול לחסוך לכם את כל השלבים שמנינו עד כה ולהעלות משמעותית את סיכויי התביעה. כאשר אתם מגישים תביעת סיעוד באמצעות מגן מומחים, אנחנו עושים עבורכם את כל העבודה באופן המקצועי ביותר. אנו נדאג כי תביעת הסיעוד שלכם תופנה לחברת הביטוח הנכונה, נבנה את תיק התביעה באופן מלא ומקיף שיבטיח טיפול מהיר ללא עיכובים, נדריך את המבוטח לקראת בדיקת היכולת כדי שהוא לא ינסה ליפות את מצבו באופן שיפגע בסיכויי התביעה, ונבצע מעקב שוטף עד לקבלת האישור כי תביעת הסיעוד שלכם התקבלה, או שנגיש ערעור במקרה של דחייה.
