תביעת סיעוד מופנית מטעמו של החולה הסיעודי כנגד שני גופים מרכזיים, האחד, המוסד לביטוח לאומי (לצורך קבלת גמלת סיעוד) והגוף השני היא חברת הביטוח (לצורך קבלת תגמולי ביטוח) במידה והחולה מבוטח דרכה בביטוח סיעודי כזה או אחר. בשני המקרים גם יחד, התנאים לקבלת גמלת הסיעוד ו/או תגמולי הביטוח, מחייבים את קיומו של מבחן התלות (ADL) בו ניתן לקבוע האם התובע מוגדר כחולה סיעודי ומהי מידת התלות שלו באחר בכל הנוגע לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות.
הגשת תביעת הסיעוד למוסד לביטוח לאומי ולחברת הביטוח, מומלץ שתעשה סמוך ככל הניתן למועד בו התובע/ת הפך לחולה סיעודי, וזאת על מנת להגן על מלוא זכויותיו הביטוחיות. יחד עם זאת, ישנם מצבים בהם המבוטחים הופכים לסיעודיים והם אינם מממשים את זכאותם להגשת תביעת סיעוד במועד הנדרש. במקרים אלו, החולים הסיעודיים ו/או מי מטעמם, רשאים להגשת תביעת סיעוד רטרואקטיבית במסגרתה ניתן לקבל את תגמולי הביטוח להם הם זכאים מחברת הביטוח לתקופה רטרואקטיבית של עד 3 שנים אחורה.
תביעת סיעוד רטרואקטיבית כנגד חברת הביטוח – מה חשוב לדעת?
הגשתה של תביעת סיעוד רטרואקטיבית לצורך קבלת תגמולי ביטוח מחברת הביטוח בה החולה הסיעודי מבוטח, מתאפשרת במספר מקרים:
- בכל אותם מקרים בהם החולה הסיעודי טרם מימש את זכאותו להגשת תביעת סיעוד מכל סיבה שהיא, לרבות, מקרים בהם הוא איננו היה מודע לזכויותיו.
- בכל אותם מקרים בהם התובע הפך לסיעודי באופן זמני כתוצאה ממחלה ו/או אירוע טראומתי – במקרים אלו התובע רשאי להגיש את תביעת הסיעוד הרטרואקטיבית גם לאחר שכבר הבריא והחלים ובתנאי שלא חלפו שלוש שנים מיום המקרה הביטוחי.
- בכל אותם מקרים בהם התביעה מוגשת באמצעות בני משפחתו של החולה הסיעודי שכבר נפטר מן העולם וזאת בתנאי שלא הוגשה תביעת סיעוד בעבר. במקרים אלו, מגישי התביעה נדרשים לצרף מסמכים רפואיים היכולים להעיד באופן וודאי על כך שהנפטר היה סיעודי.
בכל אחד מהמקרים הנ”ל, תביעת סיעוד רטרואקטיבית מקנה זכויות ביטוחיות לתקופה של עד 3 שנים אחורה, כאשר גם במקרים בהם חברת הביטוח דוחה את תביעתכם, מומלץ לערער על החלטתה ואף להיעזר בגורמים מקצועיים העומדים לרשותכם לצורך מימוש מלוא זכויותיכם הביטוחיות.
ומה קורה במקרים בהם חלה התיישנות על תביעת הסיעוד?
מכיוון שתביעת סיעוד רטרואקטיבית מאפשרת קבלת תגמולי ביטוח לתקופה של עד 3 שנים לאחור, כל תביעה שתוגש לחברת הביטוח לאחר שלוש שנים מהיום בו התובע הפך לחולה סיעודי, תדחה על ידי חברת הביטוח באופן אוטומטי בטענת התיישנות תביעת סיעוד.
נדרשים להגשת תביעת סיעוד במועד ו/או באופן רטרואקטיבי? צוות המומחים של חברת מגן מומחים כאן לשירותכם. יחד איתנו תוכלו להבטיח לעצמכם תהליך מיצוי זכויות ביטוחיות ללא פשרות ולאורך כל הדרך! למידע נוסף צרו איתנו קשר כאן
מידע נוסף:
