טעות נפוצה בקרב משפחות המטפלות בהשגת ביטוח סיעודי להורה מבוגר: המחשבה שככל שההורה יהיה מוגבל יותר ומצבו חמור יותר, כך יגדלו סיכוייו לקבל ביטוח סיעודי בסכום גבוה יותר. בכתבה זו נסביר מדוע מחשבה זו מוטעית מיסודה ולמה ההמלצה החד-משמעית שלנו היא לא לחכות להחמרה במצב אלא להגיש תביעה לביטוח סיעודי מהר ככל האפשר.
כיצד תדעו אם ההורה המבוגר שלכם זכאי לקבל כספי ביטוח סיעודי?
אם גם אתם נמנים על הציבור הגדל והולך של בנים להורים מזדקנים, חשוב שתתחילו לברר את זכאותם לקבל כספים במסגרת הביטוח הסיעודי. למרבית האוכלוסיה הבוגרת בישראל יש ביטוח סיעודי בתוקף, בין אם באמצעות רכישת פוליסה פרטית בעבר ובין אם במסגרת ביטוח סיעודי של קופת חולים. זכאות זו קיימת כל עוד הפוליסה משולמת כסדרה. כאשר המבוטח מזדקן ומצבו התפקודי מתחיל להתדרדר, זה הזמן לבדוק האם הוא עונה על הקריטריונים של ‘מצב סיעודי’. אם התשובה חיובית, הוא יהיה זכאי לקבלת קצבה חודשית בסכום של אלפי שקלים במסגרת הביטוח הסיעודי שרכש.
כיצד נקבעת הזכאות לביטוח סיעודי?
כדי להתחיל לקבל את כספי הביטוח הסיעודי, על המבוטח להוכיח אחד משני מצבים: או התדרדרות מנטלית-קוגנטיבית משמעותית, שמאובחנת ע”י נוירולוג/ פסיכוגריאטר, או קושי תפקודי פיזי הפוגע באופן שוטף בחיי היומיום. המדד המקובל הוא עמידה ב’מבחן הערכת תלות’ (ADL), שבו נבדקת יכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי שש פעולות יומיומיות שגרתיות ובהן: אכילה, רחצה, התלבשות, התניידות בבית, הליכה לשירותים ומעבר משכיבה לישיבה ולעמידה. ככל שנקבע שהוא תלוי בעזרת הזולת בביצוע מרבית הפעולות, הוא מוגדר כ’סיעודי’.
חשוב לדעת: מבחן הערכת יכולת קובע זכאות או אי-זכאות בלבד, ולא את גובה הקצבה!
רבים חושבים בטעות כי ככל שמבחן ההערכה מצביע על קשיים רבים יותר, כך הקצבה תהיה גבוהה יותר. לכן יש משפחות שמעדיפות להמתין להחמרה במצב לפני שהן פונות לממש את זכאות המבוטח לביטוח סיעודי. ואולם, כאמור, זוהי טעות שגוררת המתנה מיותרת ומזיקה. ככל שהבדיקה מעלה שהנבדק נזקק לעזרת אדם נוסף בביצוע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות, ביותר מ-50% מהזמן, הוא זכאי לקצבה. אין הבדל בגובה הקצבה בין מי שמוגבל ב-3 פעולות לבין מי שמוגבל במספר גדול יותר. לכן, גם במקרים גבוליים עדיף להגיש תביעה לקצבת סיעוד ולא לחכות שהמצב יתדרדר עוד יותר.
מקור הטעות: ערבוב מושגים בין ביטוח סיעודי לגמלת סיעוד
הסיבה לטעות היא בלבול מושגים בין קצבת סיעוד של ביטוח סיעודי לבין גמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי. שתיהן ניתנות על בסיס מבחן הערכת יכולת, כשההבדל הוא שגמלת סיעוד מטעם הביטוח הלאומי אכן משתנה בהתאם לחומרת המצב הסיעודי. גובה גמלת הסיעוד מוגדר באמצעות שש רמות. ככל שהאדם הסיעודי מוגבל יותר ונזקק ליותר עזרה, כך גדלה גמלת הסיעוד, בין בשעות טיפול ובין בשווה כסף. כך, למשל, גמלת סיעוד ברמה 1 מזכה בחמש וחצי שעות עזרה שבועיות בבית, בעוד שרמה 6, הרמה הגבוהה ביותר, מזכה בשלושים שעות כאלה, כלומר – למעלה מפי חמש. עם זאת, גם לגבי גמלת סיעוד אין סיבה לחכות להחמרה. עדיף לפעול לקבלת גמלת סיעוד גם ברמות הנמוכות יותר, ולהגיש בקשה להערכה מחודשת במקרה של החמרה. בדיקה מחודשת יכולה להביא להעלאת הרמה או להשארתה, אך לא להפחתתה, ולכן אין בה כל סיכון .
אל תתמודדו לבד על השגת כספי הביטוח הסיעודי
הניסיון מראה כי שיעור ניכר מתביעות הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח, בנימוקים מנימוקים שונים. פניה אלינו מעלה משמעותית את הסיכוי לכך שתביעתכם לביטוח הסיעודי תתקבל, ותעניק להורה המבוגר משענת כלכלית רבת ערך.
