קופת חולים כללית, בדומה לכל קופת חולים אחרת, משווקת ביטוח סיעודי כללית לחברי הקופה על פי תנאי הפוליסה האחידה. מוצר ביטוחי זה, שהושק בחודש יולי 2016, ידוע בשם: ביטוח סיעודי כללית מושלם פלוס, כאשר החברה המבטחת היא חברת הביטוח הראל. תנאי וכיסויי פוליסה "סיעודי מושלם פלוס" של קופת חולים כללית, זהים לתנאים ולכיסויים הביטוחיים המוצעים בפוליסה האחידה.
תנאי וכיסויי פוליסה "סיעודי מושלם פלוס" של קופת החולים כללית, זהים לתנאים ולכיסויים הביטוחיים המוצעים ב-פוליסה האחידה וביניהם:
- זכאות לפיצוי כספי בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי של כללית.
- זכאות לפיצוי כספי בהתאם למקום שהותו של המבוטח לאחר קרות מקרה ביטוחי (בית או מוסד סיעודי).
- זכאות לפיצוי כספי לתקופה מרבית של 5 שנים (60 חודשים).
אודות ביטוח סיעודי כללית
כל אחד מאיתנו מעוניין בשקט נפשי. כללית סיעוד מציעה מגוון רחב של הצעות אטרקטיביות שמאפשרות ללקוחותיה ליהנות מתחושת ביטחון באמצעות עוגן ביטוחי יציב ואיתן. בשנת 2022 נבחרה פוליסת הביטוח הסיעודי של כללית במקום הראשון במדד השירות של משרד הבריאות בפעם השישית ברציפות.
תנאי זכאות להצטרפות לביטוח סיעודי כללית מושלם פלוס
כל אדם בכל גיל יכול להצטרף לביטוח הסיעודי של כללית וזאת בהתאם למצב הרפואי הנוכחי. כללית כמו יתר קופות החולים מעודדים להצטרף לביטוח הסיעודי בגיל צעיר בעודנו בריאים, על מנת למצות את מירב הזכויות. אם הינכם לקוחות קיימיים של כללית תוכלו לבדוק אם יש ברשותכם ביטוח סיעודי באזור האישי שלכם, במידה ואינם במסלול כללית תוכלו להצטרף אליו בקלות דרך אתר כללית. במידה והינכם לקוחות חדשים שעברו מקופה אחרת והיה ברשותכם ביטוח סיעודי תצטרכו לעדכן באתר ביטוח לאומי כי הינכם מאשרים את העברת המידע עליכם לקופה החדשה. חשוב לדעת שיש הבדל בדמי הפרמייה החודשיים בין חברות הביטוח,אולם חלה אחידות בתגמולים אותם אתם עשויים לקבל בשעת צורך.
להלן דמי הפרמייה החודשיים בגין מסלול ביטוח סיעודי כללית, עדכני למרץ 2023
|
גיל |
פרמיה חודשית |
|
18-0 |
0.00 ₪ |
|
19-25 |
12.30 ₪ |
|
26-30 |
13.73 ₪ |
|
31-35 |
32.08 ₪ |
|
36-40 |
47.58 ₪ |
|
41-45 |
56.03 ₪ |
|
46-50 |
100.08 ₪ |
|
51-55 |
128.09 ₪ |
|
56-60 |
147.66 ₪ |
|
61-65 |
176.77 ₪ |
|
66-70 |
214.44 ₪ |
|
71-75 |
247.41 ₪ |
|
76-80 |
264.21 ₪ |
|
81+ |
271.90 ₪ |
מהו הכיסוי הביטוחי שממנו נהנים המבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית?
סכום תגמולי הביטוח החודשיים שלהם זכאים המבוטחים השונים יחושבו על פי גילם בעת הצטרפותם הראשונית לביטוח הסיעודי המיועד לחברי קופת חולים, בהתאם למקום שהייתם של המבוטחים בתקופות שבשלן משולמים להם תגמולי הביטוח החודשיים. בטבלה שלהלן מפורטים הסכומים:
|
|
גיל הצטרפות עד 49 |
גיל הצטרפות 49-59 |
גיל הצטרפות מעל 59 |
|
שהות בבית (פיצוי) |
5,500 |
4,500 |
3,500 |
|
שהות במוסד (שיפוי) |
10,000 (ועד 80%) |
6,500 (ועד 80%) |
4,500 (ועד 80%) |
ראוי להדגיש כי בנוגע למבוטחים השוהים במוסדות, סכומי התגמול הביטוחי החודשיים שישולמו להם לא יעלו על שיעור של שמונים אחוזים מהסכום שהמבוטחים שילמו למוסד בפועל. בנוסף לכך, סכום הביטוח החודשי צמוד למדד הבסיס כפי שפורסם ביום 15.6.2016.
אילו מצבים נחשבים סיעודיים?
ביטוח כללית מושלם מספק גמלת סיעוד למבוטח שעונה על אחת משתי ההגדרות אשר מפורטות בפוליסת הביטוח. תחילה, על המבוטח להיות מוגדר כתשוש נפש. קביעה זו נעשית על ידי רופא המומחה בתחום ובאה לידי ביטוי בפגיעות בפעילותם הקוגניטיבית של המבוטחים וכן ירידה ביכולתם האינטלקטואלית, אשר כוללת ליקויים בשיפוט ובתבונה, ירידה ברמת הזיכרון הן בטווח הארוך והן בטווח הקצר והיעדרה של התמצאות בזמן ובמקום, אשר דורשים השגחה במרביתן של שעות היום. בנוסף לכך, על אותה ירידה בתפקוד לנבוע ממצב רפואי כגון דמנציה או אלצהיימר. ההגדרה השנייה הינה מצב תפקוד ירוד שמביא לכישלון במבחן תלות ADL. על פי מבחן זה, אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות מחצית מהפעולות המנויות להלן בכוחות עצמו מוגדר כסיעודי:
- לשכב ולקום
- להתפשט ולהתלבש
- להתרחץ
- לשתות ולאכול
- לשלוט על הסוגרים
- להתנייד בצורה עצמאית
כיצד מגישים מבוטחי כללית מושלם תביעת סיעוד?
על מנת להגיש תביעת סיעוד יש להיכנס למערכת הממוחשבת או להוריד טופס הגשת תביעה ייעודי בקובץ PDF, למלאו ולשלוח אותו אל חברת הביטוח בדרכים המצוינות על גביו. בנוסף, במטרה להבטיח את סיכויי התביעה ולקבל את הכיסוי המקסימלי בהתאם למצב, ניתן להגיש תביעה באמצעות חברת "מגן מומחים" . במסגרת השירות תוכלו למצוא מחלקת מימוש זכויות ביטוח סיעודי המורכבת ממיטב אנשי אירוע המקצוע. שירותי המחלקה יאפשרו גם לכם לקבל את קצבת הסיעוד המקסימלית, וכל זאת במסגרת שירות אישי ומקצועי משלב בניית התיק הרפואי, דרך הגשת כתב התביעה כנגד החברה המבטחת ועד לקבלת הפיצוי המקסימאלי.
מימוש זכויות ביטוח סיעודי לחברי קופת החולים כללית
מחזיקים בביטוח סיעודי מושלם פלוס? זה הזמן להגן על מלוא הזכויות הביטוחיות שלכם במקרה של ביטוחי. לרשותנו, ניסיון רב שנים בניהול תביעות ביטוח סיעוד, ומדי חודש אנו מגישים למעלה מ-100 כתבי תביעה באחוזי הצלחה גבוהים במיוחד. השלבים להגשת תביעה באמצעות חברת "מגן מומחים" הם: מילוי טופס ויתור על סודיות במטרה שנוכל לקבל את הנתונים המלאים ולטפל בתביעה שלכם, מילוי שאלון הערכה ושליחת צילום המחאה מחשבון בנק פעיל. זמן הטיפול הממוצע בתביעה הינו שלושה שבועות. במידה והתביעה נדחית, חברת "מגן מומחים" בוחנת את החלטות הוועדה, מכינה את החומרים הנדרשים, מגישה ערעור במטרה לשנות את ההחלטה ועוקבת אחר התוצאות עד לסיום התהליך.
למידע נוסף בנושא ולבדיקת זכאות בחינם לחצו כאן, השאירו פרטים וצוות המומחים שלנו ייצור איתכם קשר.
פוליסת ביטוח סיעודי כללית עדכנית 2023
שאלות ותשובות על ביטוח סיעודי כללית:
מהי תקופת ההמתנה הנדרשת עבור קבלת גמלת סיעוד בביטוח של בחרי קופ"ח כללית?
עבור חברי ביטוח סיעוד מושלם בכללית, תקופת ההמתנה הדרשת הינה 60 ימי המתנה, כאשר תחילת תקופת ההמתנה היא במועד בו מקרה הביטוח אירע ומסתיימת בהתאם למספר הימים הנקוב בפוליסה, כאשר בזמן תקופה זו המבוטח נמצא במצב מזכה באופן רצוף כהגדרתו. כמו כן, בזמן תקופת ההמתנה בפועל, לא יהיה זכאי המבוטח לקבל תגמולי ביטוח.
במצב סיעודי בו שוהה המבוטח בבית, מהו הכיסוי?
עבור מבוטחים במצב סיעודי השוהים בביתם, כאשר הם נמצאים מתום תקופת ההמתנה במצב סיעודי, בהתאם לגיל הצטרפותם לראשונה, תקופת התגמול תהא עד 60 חודשים.
מה יש לכלול בטפסי הגשת תביעת סיעוד כללית?
פרטים אישיים, פרטי התקשרות, פרטי אירוע, היסטוריה רפואית, שאלון הערכה קוגניטיבי / תפקודי, ויתור סודיות, אישור ניהול חשבון / צילום צ'ק מבוטל למען העברה בנקאית במידת הצורך.
במידה ולאדם יש מוגבלות בתפקוד והוא זקוק לעזרה בפעולות בסיסיות יום יומיות, למי עליו לפנות?
עליו להגיש תביעה לביטוח לאומי ולבדוק האם ברשותו פוליסת ביטוח סיעודי פרטית או דרך קופת חולים. במידה וכן, עליו לפנות לחברת הביטוח הרלוונטית בהתאם למקום בו מבוטח, ו/או מי מטעמו.
מידע נוסף
תביעות סיעוד בקופות חולים נוספות:
