ביטוח סיעודי נועד לספק משענת כלכלית לאנשים שהגיעו למצב סיעודי וזקוקים לעזרה קבועה. במקרה של חולה סיעודי, חשיבותו של הביטוח הסיעודי גבוהה כפליים, כיוון שהוא נזקק לעזרה מתמדת, בעלויות גבוהות. כל עיכוב בקבלת הביטוח הסיעודי יוצר הכבדה כספית ניכרת. בכתבה זו נעמוד על חשיבות הטיפול המהיר בתביעת חולה סיעודי וכיצד לממש אותה.
ביטוח סיעודי – משענת כלכלית הכרחית לאנשים במצב סיעודי
ביטוח סיעודי ניתן לאנשים הנזקקים לסיוע קבוע בפעולות היומיום שלהם בשל מצב בריאותי ותפקודי ירוד. על פי רוב קשור המצב הסיעודי להזדקנות, אך הוא יכול לנבוע גם כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני או התדרדרות מנטלית. התמיכה המתמשכת שמספק הביטוח הסיעודי לאנשים במצב סיעודי, היא שהופכת אותו לאחד הביטוחים החשובים שיש. מסיבה זו, מרבית הישראלים מחזיקים בביטוח סיעודי. לחלקם יש עדיין ביטוח סיעודי פרטי – אופציה שהייתה קיימת עד שנת 2018, אז חדלו חברות הביטוח לשווק אותה. כיום ניתן לרכוש רק ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת חולים, אך מי שמחזיק בביטוח סיעודי פרטי וממשיך לשלם עבורו את הפרמיה החודשית – הביטוח הסיעודי שלו מוסיף להיות בתוקף בהתאם לתנאי הפוליסה.
הביטוח הסיעודי הקבוצתית של קופות החולים אמנם זול במידה משמעותית מביטוח סיעודי פרטי, אך חסרונו בכך שהוא מוגבל לחמש שנים בלבד, בעוד שביטוח סיעודי פרטי הינו עד סוף חייו של המבוטח.
מיהו ‘חולה סיעודי’ ובמה הוא נבדל ממצב סיעודי רגיל?
על אף שקיימת חפיפה מסויימת בין המושגים ‘מצב סיעודי’ ו’חולה סיעודי’, לחולה סיעודי יש מאפיינים חמורים יותר ממצב סיעודי רגיל. חולה סיעודי הוא מי שנזקק לסיוע ברוב הפעולות היומיומיות, כפי שקיים לגבי מצב סיעודי, אך בנוסף לכך מתקיים בו אחד או יותר מהמצבים הבאים:
- ריתוק למיטה או כסא גלגלים
- ללא שליטה בסוגרים
- מתקשה בהליכה
במידה ובנוסף לעזרה הקבועה החולה נזקק גם להשגחה רפואית צמודה עקב מחלות נוספות, הוא נחשב ל”חולה סיעודי מורכב”.
חשוב לדעת שהמידרג בחומרת מצבו של חולה סיעודי רלוונטי רק בכל הנוגע לגמלת סיעוד מביטוח לאומי: ככל שמצבו של חולה סיעודי קשה יותר כך הוא זכאי לגמלת סיעוד גבוהה יותר. לעומת זאת, מבחינת ביטוח סיעודי של חברות הביטוח, גובה קצבת הסיעוד נגזר מתנאי הפוליסה – ומהם בלבד, ללא קשר לחומרת המצב הסיעודי.
מהירות הטיפול קובעת
חולים סיעודיים הינם על פי רוב אנשים מבוגרים מאוד, הזקוקים לעזרה קבועה ושוטפת של מטפל ישראלי או זר. עזרה כזאת, מטבע הדברים, כרוכה בעלויות גבוהות. במצב כזה, ככל שהטיפול בתביעה לביטוח הסיעודי יתקדם מהר יותר, כך ירוויח המבוטח עוד כמה חודשים של קבלת קצבה כספית. לעומת זאת, עיכוב ושיהוי של הליכי התביעה עלולים להביא לכך שעד שיתקבלו כספי הביטוח הסיעודי, החולה כבר ילך לעולמו, חלילה, או שיספיק ליהנות מהם חודשים ספורים בלבד. חשוב לציין כי קצבת הסיעוד ניתנת לחולה בלבד, בעודו בחיים. כלומר, אם בתקופת הטיפול בתביעת הסיעוד בני המשפחה מממנים את עלויות העזרה, והחולה נפטר עוד לפני שהתקבלה התביעה – הם לא יהיו זכאים לכל החזר בגין הוצאותיהם.
בדיוק את המצב הזה נועד למנוע הטיפול המקצועי של ‘מגן מומחים’. ‘מגן מומחים’ דואגת לכך שתביעת הסיעוד תתקבל ותטופל ללא דיחוי, וזאת הודות להכנה יסודית של תיק התביעה על כל התיעוד הרפואי הנדרש וביצוע מעקב שוטף מול חברת הביטוח. בכך היא מצליחה להשיג למטופל עוד חודשים רבים של קבלת קצבה, ובמקרים מסויימים אף קצבת סיעוד רטרואקטיבית, עד שלוש שנים לאחור. כל זאת – על בסיס הצלחה בלבד, כאשר התשלום נעשה כעמלה מתוך סכום הזכיה.
