מצב סיעודי הוא אחת החוויות המורכבות ביותר בחיי אדם, הן ברמה הרגשית והן ברמה הכלכלית. בישראל רבים מאיתנו מחזיקים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים וביניהן קופת חולים לאומית (דרך חברת מנורה מבטחים). עבור לקוחות הקופות מדובר ברשת ביטחון משמעותית. יחד עם זאת, הגשת תביעת סיעוד היא תהליך פרוצדורלי מורכב ולעיתים קרובות, למרות הזכאות הברורה, חברות הביטוח בוחרות לדחות אותה. במאמר זה נסקור את כל מה שחשוב לדעת על הפוליסה, תהליך תביעת סיעוד ואופן הטיפול בדחייה.
ביטוח סיעודי לאומית ומנורה מבטחים: הכיסוי שלך
בכל הנוגע לנושא ביטוח סיעודי לאומית משתפת פעולה עם חברת מנורה מבטחים. פוליסה זו נועדה לספק פיצוי חודשי קבוע למבוטחים שהוגדרו כסיעודיים, בהתאם למבחן ה-ADL או עקב תשישות נפש. את ההצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי לאומית מאפשרת לרוב חברי הקופה עד גיל מסוים וכרוכה במילוי הצהרת בריאות. כיסוי זה קריטי, שכן עלות הטיפול הסיעודי גבוהה מאוד – 30% מהאוכלוסייה מעל גיל 75 מוגדרים כסיעודיים. כדי לקבל את הקצבה יש להוכיח תלות בביצוע של לפחות 3 מתוך 6 פעולות ה-ADL (כגון קימה, רחצה והתניידות) או עקב מצב קוגניטיבי ירוד המוגדר כתשישות נפש.
4 שלבים מרכזיים בהגשת תביעת סיעוד
הגשת תביעת סיעוד היא תהליך פרוצדורלי הדורש דיוק מרבי באיסוף המסמכים ומילוי הטפסים. כל טעות או חוסר עלולים להוות עילה לדחיית התביעה. לכן, חשוב להכיר את השלבים המרכזיים:
- איסוף מסמכים ראשוני: איסוף הפוליסה, תעודת זהות, מסמכים רפואיים עדכניים, ואישור על גמלת סיעוד מביטוח לאומי (אם קיימת).
- מילוי טופס התביעה ושאלון ADL: יש למלא את טופס תביעת גמלת הסיעוד של מנורה מבטחים לרבות שאלון מפורט על מצבו התפקודי והקוגניטיבי של המבוטח.
- בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח: לאחר הגשת המסמכים חברת הביטוח תזמן את המבוטח לבדיקה על ידי רופא מטעמה אשר יבחן את עמידתו במבחן ה-ADL.
- החלטת חברת הביטוח: לאחר הבדיקה החברה מוציאה מכתב תשובה המאשר או דוחה את התביעה. תקופת ההתיישנות להגשת תביעה עומדת בדרך כלל על 3 שנים כאשר בפוליסות החדשות (החל מ-2020) היא הורחבה ל-5 שנים.
הסיבות הנפוצות לדחיית תביעה
למרבה הצער, שיעור הדחייה בתחום הביטוח הסיעודי בישראל גבוה ועומד על כ-33% (אחת מכל שלוש תביעות). דחייה זו מובילה למאבקים קשים ונובעת לרוב מחוסר התאמה בין התיעוד הרפואי להגדרת הפוליסה או מפרשנות מחמירה של ממצאי הרופא. בעיה נפוצה היא חוסר הבנה של המבוטח את הליך הבדיקה מול הרופא מטעם חברת הביטוח מה שמוביל לציון נמוך במבחן ה-ADL.
5 סיבות עיקריות לדחיית תביעת סיעוד
- ציון נמוך במבחן ADL: הרופא המבטח קובע שהמבוטח יכול לבצע יותר מדי פעולות יומיומיות באופן עצמאי.
- מחלוקת על “תשישות נפש”: קביעה שהמצב הקוגניטיבי אינו מחייב השגחה מלאה או שחוות הדעת הרפואית לא מספיק מקיפה.
- הסתרת מידע רפואי: טענה כי המבוטח לא הצהיר על מצב רפואי קיים לפני ההצטרפות למסלול ביטוח סיעודי לאומית.
- הגשת תביעה באיחור: איחור בהגשת התביעה מעבר לתקופת ההתיישנות הרלוונטית לפוליסה.
- אי עמידה בתקופת האכשרה: מצב סיעודי שהחל לפני שחלפה תקופת האכשרה (לרוב 60 יום) או שהתרחש לפני ההצטרפות.
הדרך לערעור: לא מוותרים על הזכויות
אם קיבלתם מכתב דחייה זכרו כי יש לכם זכות מלאה לערער. הצעד הראשון הוא הגשת השגה מנומקת לחברת הביטוח. הליך הערעור דורש בנייה מחודשת של התיק לרבות השגת חוות דעת רפואית נגדית ממומחה גריאטרי והכנה יסודית לוועדה רפואית נוספת. סיוע מקצועי מעלה משמעותית את סיכויי ההצלחה בהפיכת הדחייה להכרה בזכאות ולעיתים קרובות מאפשר לקבל את הפיצוי ללא הליכים משפטיים מתישים.
מגן מומחים: הכתובת שלך למימוש זכויות
המאבק מול חברות הביטוח על תביעת סיעוד משלב ידע, נסיון והכרת ה”שפה הביטוחית” לפרטיה. זהו בדיוק המקום שבו אנחנו ב”מגן מומחים” נכנסים לתמונה. אנחנו מסייעים ללקוחותינו – מבוטחי ביטוח סיעודי לאומית, כללית ומאוחדת החל משלב הגשת התביעה, דרך ייעוץ לקראת הבדיקה הרפואית ועד לשלב הערעור במקרה של דחייה. הידע והניסיון שלנו במימוש זכויות רפואיות מעלה משמעותית את הסיכוי שזכויותיכם ימומשו במלואן כדי שתוכלו להתרכז בטיפול במבוטח.
