השבוע נשתף אתכם בסיפורו של מבוטח בן 77 מצפון הארץ, שאנו מלווים כבר קרוב לשנתיים וחצי.
בנו של המבוטח פנה אלינו בעקבות פרסום ברדיו, במטרה לבדוק האם ניתן לסייע לאביו במימוש זכויותיו הסיעודיות.
המבוטח, חולה אונקולוגי המתגורר בגפו בסמוך לבני משפחתו, הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי ברמה 4. הוא התקשה בביצוע חלק מהפעולות היומיומיות ונזקק לעזרת הזולת.
לאחר בחינה מקיפה של מצבו ופגישה עם המבוטח ובני משפחתו, הוחלט להגיש תביעה לחברת הביטוח.
למרות מצבו הרפואי והתפקודי, חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שלא הוכחה תלות מספקת בזולת בהתאם לתנאי הפוליסה. ההחלטה התבססה, בין היתר, על חקירה סמויה שבה נראה המבוטח מתנייד באופן עצמאי.
בשלב זה הוחלט להמשיך לעקוב אחר מצבו ולבחון מחדש את זכאותו במקרה של החמרה.
כעבור מספר חודשים, לאחר שחלה הידרדרות במצבו, הוגשה תביעה נוספת. גם הפעם הדרך לקבלת האישור לא הייתה פשוטה, והבקשה נדחתה מספר פעמים.
לאחר שלושה ערעורים, התמדה ובחינה חוזרת של מצבו, התביעה אושרה לבסוף.
המבוטח קיבל תשלום רטרואקטיבי חד־פעמי בסך של למעלה מ־80,000 ₪, וכן קצבה חודשית של 5,354 ₪.
המקרה הזה ממחיש עד כמה חשוב לא לוותר לאחר דחייה ראשונית, להמשיך לעקוב אחר השינויים במצב הרפואי והתפקודי ולפעול בנחישות למימוש הזכויות המגיעות למבוטח.