תביעת סיעוד – מהצטרפות קלה לקבלת קצבה מסובכת

מרבית אזרחי ישראל מחזיקים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים. ההצטרפות מהירה ופשוטה – באתרי האינטרנט, דרך דף הצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי לאומית, מכבי, כללית ומאוחדת מאפשרות הצטרפות קלה ומהירה. אבל כשמגיע הרגע ואתם רוצים להגיש תביעת סיעוד מתגלה הליך בירוקרטי מורכב ומתיש. קיים פער עצום בין הקלות בה הקופות מצרפות מבוטחים לבין הקשיים שחברות הביטוח מערימות על המבוטחים בעת הגשת התביעה. המספרים מדברים בעד עצמם – אחוז גבוה מאוד מהתביעות המוגשות באופן עצמאי נדחות או מעוכבות בטיעונים שונים הנוגעים למילוי הטפסים, הניסוחים בבקשה, אי התמצאות במבחני התפקוד ועוד. עקב כך משפחות רבות נלחמות על זכויותיהן תוך פגיעה בטיפול היומיומי בבן משפחה הזקוק לעזרה.

הפער בין ביטוח סיעודי לאומית לבין המציאות

בואו ניקח, לדוגמא, את מבוטחי קופת חולים לאומית. ההצטרפות לביטוח, שנעשה בחברת הביטוח “מנורה מבטחים”, היא קלה דרך עמוד ייעודי באתר. העמוד כולל כפתור “הצטרפות”, טפסים להורדה, שאלות ותשובות ודרכי יצירת קשר. הכל בשביל להקל את הליך ההצטרפות. אבל מי שמחזיק בפוליסת ביטוח סיעודי לאומית ומבקש לממש את זכויותיו כבר מתנהל מול חברת הביטוח עצמה. הוא נדרש למלא טפסים רבים, להוכיח עמידה בקריטריונים נוקשים ולנהל דיאלוג ארוך מול חברת הביטוח שמבקשת עוד ועוד טפסים, אישורים ותיקונים.  ביטוח סיעודי לאומית הוא מוצר חשוב וטוב שהוא נגיש אך המימוש שלו הוא כבר עניין הרבה יותר סבוך ומורכב שמוביל פעמים רבות לדחייה ומפח נפש. 

5 סיבות נפוצות לדחיית תביעת סיעוד

כאמור תביעות רבות, בעיקר המוגשות באופן עצמאי, נדחות. במקרים רבים מדובר על אנשים שאין ספק שהם במצב סיעודי ומגישים תביעת סיעוד עקב צורך אמיתי והדחייה נעשית לא בגלל חוסר זכאות אלא בשל כשלים בהגשה:

1. מבחן ADL: אי הבנת המבוטח את מטרת המבחן מובילה לקביעה שהמבוטח עצמאי בפעולות יומיומיות למרות שבפועל הוא זקוק לעזרה.
2. הסתרה רפואית: טענות לבעיות רפואיות שקדמו להצטרפות ולא דווחו כראוי.
3. תיעוד חסר: מסמכים רפואיים שאינם רלוונטים ו/או מפרטים במדויק את המצב הסיעודי בהתאמה למפורט בפוליסה.
4. הגדרת תשישות נפש: קושי בהוכחת ירידה קוגניטיבית ללא מבחנים עדכניים.
5. ניסוחים בפוליסה: סעיפים באותיות הקטנות וניסוחים קשים להבנה המחריגים מקרים ספציפיים.

על כל אחד מהסעיפים הללו חברת הביטוח יכולה לעכב את הטיפול בבקשה ולבסוף גם לדחות אותה.

חשיבות מבחן ה ADL

אחת התחנות החשובות ביותר בתהליך תביעת סיעוד הוא מבחן ה ADL המבוצע על ידי נציג מטעם חברת הביטוח. מבחן זה קובע האם המבוטח זקוק לעזרה בפעולות יום יומיות בסיסיות ולכן עומד בהגדרה של “חולה סיעודי”. מבוטחים רבים שאינם מכירים את החשיבות של המבחן והשפעתו על כל התהליך נוטים להמעיט בקושי התפקודי שלהם מתוך מבוכה, בושה או פשוט רצון להיות מנומסים. חשוב להבין כי הדיוק בתיאור המצב הוא חיוני. נציג חברת הביטוח הוא גורם חיצוני שאינו מכיר את הנבדק ולכן כל פעולה שהמבוטח מתבקש לבצע חייבת לשקף את הקושי האמיתי שלו ביומיום. אין צורך להגזים בתיאור המצב ובטח שלא להמעיט. מבחן זה הוא תחנה מרכזית ופעמים רבות המפתח לקבלת הקצבה.

5 צעדים להצלחה בתביעה

אם נמשיך עם הדוגמא של קופת חולים לאומית, כדי להגדיל סיכויי מימוש ביטוח סיעודי לאומית (או כל קופה אחרת) עלינו לנקוט בצעדים הבאים:

1. בניית תיק רפואי: היסטוריה רפואית, בדיקות וחוות דעת מומחים רלוונטיים.
2. מבחן ה ADL: הבנה מראש מה בודקים במבחן ה ADL ומה מטרתו.
3. בדיקה מדוקדקת של הפוליסה: קריאת התנאים הספציפיים והאותיות הקטנות.
4. ליזום יצירת קשר: לא לחכות שחברת הביטוח תתקשר, ליצור קשר ולברר היכן עומד הטיפול בתביעה.
5. תשובה שלילית היא לא הסוף: במקרה של דחיה לפתוח בהליך ערעור.

בשביל זה אנחנו כאן 

הפתרון הפשוט, היעיל והמהיר ביותר הוא – לפנות אלינו.

אנחנו במגן מומחים מכירים לעומק את נושא הביטוח הסיעודי, ההתנהלות מול חברות הביטוח ותהליך הגשת תביעת סיעוד. המספרים מוכיחים שבעזרתנו אתם מגדילים משמעותית את הסיכוי לאישור התביעה שלכם ובזמן קצר מאוד. בנוסף לכל זאת אנחנו פועלים בשיטת “לא קיבלת – לא שילמת”. התשלום על השירות שלנו הוא רק במקרה של הצלחה וקבלת הקצבה. אנחנו כאן בשביל להילחם על הזכויות שלכם.