כשאנחנו חושבים על גמלת סיעוד אנחנו מדמיינים קשיש חסר ישע בכסא גלגלים, אדם בעל נכות או חולה במחלה קשה. ואכן, במקרים רבים אנשים אלו הם מהזכאים הברורים לעזרה מהביטוח הסיעודי. אבל לא רק הם. המציאות לעתים קרובות היא מורכבת יותר. ישנם מקרים רבים בהם אדם הוא כשיר לחלוטין מבחינה פיזית אך עדיין זכאי לקבל גמלת סיעוד חודשית מחברת הביטוח. באותם מקרים המגבלה והקושי בתפקוד היום יומי הם לא פיזיים אלא קוגניטיבים. במקרים של פגיעה מוחית, אלצהיימר, דמנציה ועוד סיבות המקנות לאדם את ההגדרה של “תשוש נפש” – התלות באחר היא הכרחית והסכנות הכרוכות בחיי היום יום ללא השגחה הן ממשיות. גם מקרים אלו נכנסים תחת ההגדרה של זכאי גמלת סיעוד.
הגדרת “תשוש נפש” והמשמעות שלה בעת התביעה
כאמור, ההגדרה של תשוש נפש בפוליסות הביטוח אינה נוגעת ליכולת פיזית אלא למצב בריאותי ותפקוד ירוד עקב פגיעה קוגניטיבית. אדם המוגדר תשוש נפש סובל לרוב מפגיעה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב ואף ירידה אינטלקטואלית. הוא עשוי להיות חזק פיזית אך דורש השגחה צמודה למניעת נזק לעצמו ו/או לסביבה. מקרים אלו לא נבחנים על ידי מבחן התלות – ADL וחשוב לדעת את ההבדלים האלו בבואנו לתבוע גמלת סיעוד מחברת הביטוח.
דמנציה בישראל – נתונים לעומת מציאות
בישראל חיים כיום כ 150,000 מתמודדים עם דמנציה ואלצהיימר, מספר הצפוי לזנק, על פי ההערכות, ל 300,000 עד שנת 2050. אבל אלו לא מספרים מדוייקים – הסטטיסטיקה מראה כי למרות שידוע כי התופעה נפוצה בכ 30% מבני ה 85 ומעלה, כ 25% מהחולים אינם מאובחנים רשמית.
בהרבה מקרים משפחות של חולים אלו לא מגישות תביעה עבור גמלת סיעוד כי “הוא הולך לבד” או “הבדיקות הרפואיות שלו היו מצויינות” ולעיתים קרובות הם אפילו לא בודקים בכלל את הזכאות לגמלה. גמלת סיעוד לאדם תשוש נפש יכולה להגיע לסכום של אלפי שקלים בחודש, סכום קריטי לטיפול והשגחה ביקרים לכם.
5 סימפטומים שמחייבים בדיקה
לירידה או פגיעה קוגניטיבית ישנם סימנים מובהקים שכדאי להכיר ואסור להתעלם מהם:
- חוסר התמצאות: בלבול בזמנים ותאריכים, חוסר התמצאות בסביבה מוכרת כולל בתוך הבית עצמו.
- פגיעה בשיפוט: ביצוע פעולות מסכנות (כגון השארת גז דולק, נהיגה מסוכנת) או לבוש לא תואם לעונה.
- בעיות בניהול כספים: קושי בפעולות חשבון פשוטות או בזבוזי כספים גדולים ולא אופייניים.
- שינויים במצב הרוח: אגרסיביות, חשדנות מוגזמת כלפי קרובים ועליית הופעות של מצבים אפתיים.
- כפייתיות: חזרה על שאלות, משפטים או צלילים, סידור כפייתי החוזר על עצמו ועוד.
אם זיהיתם הופעה של 2 מהסימפטומים האלו ויותר, יש סיכוי שיקירכם עונה להגדרת תשוש נפש ויכול להיות זכאי לקבלת גמלת סיעוד.
מבחן מיני מנטל – המשמעות והחשיבות
כשזה נוגע לסיעוד עקב בעיות קוגניטיביות הכלי המרכזי הוא מבחן מיני-מנטל (MMSE). בניגוד למבחן ה ADL הבודק עצמאות בפעילויות יומיומיות, מבחן מיני-מנטל בודק זיכרון, התמצאות ושפה. ציון נמוך בשילוב חוות דעת של רופא מומחה בתחום הם תנאי הכרחי לקבלת גמלת סיעוד ולכן הכנה מוקדמת היא קריטית.
הדרך הנכונה למימוש הזכויות
כדי להגדיל את סיכויי אישור התביעה, מומלץ להיות מסודרים ומדוייקים:
- תיעוד רפואי: הופעת מונחים כמו “דמנציה” או “ירידה קוגניטיבית” בסיכומי ביקורים אצל הרופאים הרלוונטיים.
- הערכה קוגניטיבית: ביצוע מבחן מיני-מנטל באופן פרטי או דרך קופת החולים.
- בדיקת הפוליסה: קריאה מעמיקה והבנה של כל סעיפי הפוליסה שלכם.
- הגשת התביעה: מילוי טפסים על פי הדרישה ובצורה מדוייקת עם ציון הדגשים הנכונים.
במקרים רבים למבוטחים התובעים בצורה עצמאית את חברת הביטוח קשה לעמוד בכל הסעיפים הללו עקב אי התמצאות בנושא וחוסר הבנה של ניסוחי הפוליסה.
עם מגן מומחים אתם לא לבד
התמודדות עם בן משפחה תשוש נפש היא מאוד מורכבת והמאבק להשגת גמלת סיעוד עבורו מוסיף עוד התמודדות שגם היא לא קלה בכלל. אנחנו ב”מגן מומחים” מציעים להקל ולעזור לכם לצלוח את המסע הזה בצורה קלה ומהירה עם סיכוי גבוה לתוצאה המיוחלת. בעזרת הניסיון והידע שלנו המשולב בקשר אישי ורציף איתכם, אנחנו נסייע לכם להגיש תביעה בצורה האפקטיבית ביותר שתעלה דרמטית את הסיכוי שתאושר. והכי חשוב – כשאתם איתנו, אתם לא לבד.
