הסטטיסטיקה מראה: אלפים מפספסים את הזכות לגמלת סיעוד
עבור רבים מאיתנו גמלת סיעוד ניתנת אך ורק לקשישים או חולים במחלות קשות. תפיסה זו מובילה למצב שבו משפחות רבות שאחד מקרוביהם הוא תשוש נפש מוותרות מראש על התהליך. אם קרוב משפחתכם סובל מקשיים קוגניטיביים או נפשיים הוא עשוי להיות זכאי למימוש זכויות משמעותיות מחברות הביטוח וקופות החולים. סקרים מראים כי למעלה מ-60% מהמבוטחים עם בעיות קוגניטיביות חמורות אינם מודעים לזכותם לקבל גמלת סיעוד. סיוע זה יכול להגיע לאלפי שקלים בחודש – סכום שיכול לשנות באופן דרמטי את איכות חייהם של בני המשפחה המטפלים.
ההגדרה המדויקת: מי נחשב תשוש נפש?
שלא כמו חולה סיעודי “רגיל” שנקבע לפי יכולתו לבצע פעולות ADL פיזיות, המצב של תשוש נפש נבחן לפי יכולתו הקוגניטיבית וההתנהגותית. באופן ספציפי, תשוש נפש סובל מירידה משמעותית בתפקוד המנטלי כתוצאה ממחלות דמנטיות כמו אלצהיימר או מצבים קוגניטיביים קשים אחרים. קושי זה מלווה בקושי בשיפוט ופגיעה בזיכרון. למעשה, במקרים רבים תשוש נפש זקוק להשגחה צמודה 24/7. חברות הביטוח מעניקות גמלת סיעוד כאשר חוסר ההתמצאות והצורך בהשגחה מונעים מהמבוטח לנהל שגרת חיים בטוחה.
5 סיבות עיקריות מדוע קשה לממש זכאות לגמלת סיעוד
תהליך מימוש הזכויות מול חברות הביטוח סבוך, במיוחד בזכאות המבוססת על ליקוי קוגניטיבי. הנה 5 סיבות מרכזיות שבגללן תביעות רבות נדחות המדגישות את הצורך בסיוע מקצועי בתהליך קבלת גמלת סיעוד:
- הטעות בהבנה: משפחות רבות לא יודעות שגם קשיים קוגניטיביים לבדם, ללא נכות פיזית, מזכים בכיסוי.
- מחסור בתיעוד רפואי: ליקויים קוגניטיביים מתפתחים בהדרגה ולכן קשה לאסוף תיעוד רפואי ברור מספיק שיעיד על הפיכת המצב לסיעודי.
- ה”בדיקה הקוגניטיבית”: חברות הביטוח עורכות מבחנים ספציפיים לתפקוד קוגניטיבי (כמו מבחן מיני-מנטל) שלעתים אינם משקפים את מלוא חומרת המצב בבית המבוטח.
- התמודדות עם הביטוח הלאומי: מתוך בלבול בתהליכים, משפחות רבות מתמקדות בהליכים מול ביטוח לאומי ומזניחות את זכויותיהן בביטוחים הפרטיים שהם לרוב משמעותיים יותר.
- הקושי הרגשי: הטיפול המתיש בקרוב משפחה חולה מונע מהמשפחה להתמודד במקביל עם הבירוקרטיה המייגעת.
לא רק קשישים: היתרונות הנסתרים של תביעת ביטוח סיעודי
ההתמודדות הכלכלית עם מצב סיעודי היא קשה. עלות מטפל צמוד או שהייה במוסד סיעודי מגיעה לעשרות אלפי שקלים בחודש. במדינת ישראל, לפי נתוני 2024, יותר מ-220,000 איש זקוקים לסיוע. עבור משפחות שמטפלות באדם עם ליקוי קוגניטיבי, גמלת סיעוד היא קריטית. הכיסוי הביטוחי הפרטי מאפשר גמישות רבה יותר כולל בחירה חופשית של מטפלים ומוסדות ואינו כפוף למבחני ההכנסה. לכן חשוב להילחם על הזכות המגיעה לכם מול חברות הביטוח.
4 צעדים קריטיים לפני הגשת תביעה
כדי למקסם את סיכויי ההצלחה בתביעה ולהימנע מדחייה נדרשת היערכות ראויה לפני הגישה לגורמים המבטחים. הכנה נכונה יכולה להיות ההבדל בין קבלת גמלת סיעוד לדחייתה. אלה 4 צעדים קריטיים שמומלץ לבצע לפני הגשת תביעה רשמית:
- איסוף התיעוד הרפואי המלא: ודאו שכל המסמכים הפסיכוגריאטריים, הפסיכיאטריים והנוירולוגיים מפורטים ומעידים על חומרת הפגיעה הקוגניטיבית.
- הכנת חוות דעת תפקודית: צרפו דו”ח מפורט של גורם מקצועי (כגון אחות או מרפא בעיסוק) המפרט את הקשיים היומיומיים והצורך בהשגחה צמודה, כולל דוגמאות קונקרטיות.
- הבנת הפוליסה: קראו את הגדרות הפוליסה הסיעודית הספציפית והתאימו את שפת התביעה להגדרות הביטוחיות.
- סיוע מקצועי: היעזרות בגורם מומחה המתמחה בתחום, מבין את ה”שפה הביטוחית” ונמצא אתכם לכל אורך הדרך.
מגן מומחים: הדרך שלכם לקבלת גמלת סיעוד
ההתמודדות מול ענקיות הביטוח אינה פשוטה. מחקרים מראים כי אחוזי הדחייה הראשוניים בתביעות סיעוד בהגשה עצמאית עומדים על כ-30% בממוצע ושיעור זה גבוה משמעותית בתביעות המבוססות על הגדרת תשוש נפש. זה בדיוק המקום שבו אנחנו במגן מומחים נכנסים לתמונה. המטרה שלנו היא להפוך את המורכב לפשוט. אנו מתמחים במימוש זכויות רפואיות תוך שימת דגש על הניואנסים שהופכים תביעה נדחית לתביעה מאושרת. אנחנו נהיה שם בשבילכם ונסייע לכם לאורך כל הדרך כדי שאתם תקבלו גמלת סיעוד מלאה כפי שמגיע לכם ותוכלו להתפנות ולהתמקד בטיפול המסור ביקרים לכם.
