תביעת סיעוד מוגשת כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, בין אם מבחינה קוגניטיבית או מבחינה מוטורית. התביעה יכולה להיות מוגשת לביטוח לאומי על מנת לזכות בגמלת סיעוד לפי חוק סיעוד, או לחברת ביטוח במקרה שהאדם רכש פוליסת סיעוד.
תביעה זו מוגשת לרוב כאשר האדם מגיע למצב קשה בו הוא אינו יכול להתמודד בעצמו עם פעולות יום-יומיות כמו התלבשות, רחצה, קימה, אכילה וכולי, והוא נזקק לעזרה של גורם חיצוני. גמלת הסיעוד נועדה לתת מענה לצרכים אלו ולספק למבוטח פיצוי כספי שיאפשר לו לרכוש שירותים שיסייעו לו להתנהל ביום יום.
הסבר סירוב בתביעות סיעוד
עובדה מצערת היא שבמקרים רבים חברות הביטוח מסרבות לתביעות סיעוד המוגשות להם, ממגוון סיבות עליהן נעמוד בהמשך. הסירוב עשוי להיות נקודת שבר עבור חולה סיעודי הנזקק לעזרה ועלול להפוך לנטל כלכלי ורגשי על בני משפחתו שיאלצו לשאת בנטל ההוצאות על הסיוע לו, או במקרים קשים יותר להיוותר לבדו ללא אפשרות לבצע פעולות בסיסיות.
לעיתים קרובות הנימוקים שמספקות חברות הביטוח לדחיית התביעה נעדרים ביסוס משפטי מוצדק, ובמקרים מסוימים ניתן יהיה לערער עליהן על מנת לקבל גמלת סיעוד.
5 מקרים של דחיית תביעות סיעוד
- המבוטח אינו עונה על תנאי הביטוח למצב סיעודי – הקריטריונים ברוב חברות הביטוח הם אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות שהוגדרו כפעולות יום-יומיות: קימה, אכילה, רחצה, ניידות, שליטה בסוגרים והתלבשות. אפשרות נוספת היא היותו של האדם “תשוש נפש”, בשל היותו סובל מאלצהיימר או דמנציה. לרוב חברות הביטוח מבססות את מסקנותיה על רופאים מטעמה, שלפעמים מצליחים למצוא פרצות שיאפשרו לחברה לדחות את התביעה.
- קיומו של חריג הפוטר את חברת הביטוח מחבות – פוליסת הביטוח היא הסכם חוזי בין המבוטח לחברה, והם כפופים לתנאים בחוזה שמוכתבים ברובם המוחלט של המקרים על ידי חברת הביטוח. לפעמים יהיה מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי, אי מסירת הפוליסה לידי המבוטח כך שלא ידע על התנאי ועוד.
- הפרת חובת הגילוי – זהו נימוק שכיח של חברות הביטוח לפיו הן דוחות תביעת סיעוד. הטענה היא כי המבוטח הפר את חובת הגילוי על פי דין, כלומר הסתיר מידע רפואי בעת הצטרפותו לביטוח ובכך הונה את חברת הביטוח. החברה טוענת כי אילו הייתה יודעת על מצבו הבריאותי, לא הייתה מבטחת אותו, ולכן היא פטורה מתשלום גמלת סיעוד.
- החולה הסיעודי מבוטח בחברת ביטוח אחרת– בשל כך שמרבית המבוטחים משתייכות לביטוח של קופת החולים, ולפעמים הקופות מחליפות חברות ביטוח עבור חברי הקופה, עלול להיווצר מצב בו מבוטח “נופל בין הכיסאות” בין חברות הביטוח, וכל אחת מהן טוענת כי האחריות לפיצוי שייכת לחברה השנייה.
- שימוש בחוקרים פרטיים– חברת הביטוח עשויה לשלוח חוקרים פרטיים שינסו להוכיח כי חולה סיעודי יכול להסתדר בכוחות עצמו ולכן אינו עומד בתנאי הביטוח. לעיתים קשישים הנמצאים במצב סיעודי ינסו לצייר תמונת מצב לפיה הם מסתדרים ללא סיוע, מה שיבוא כנגדם בדחיית התביעה.
כיצד לצמצם את האפשרות לדחיית התביעה
על מנת להקטין את הסיכויים שהתביעה תידחה, מומלץ להיעזר במומחים לתביעות סיעוד שיוכלו ללוות את החולה ובני משפחתו בתהליך, לסייע בהגשת הטפסים ולחשוב על אפשרויות חלופיות במקרה של דחייה. חברת “מגן מומחים” מתמחה בתביעות סיעודיות וכוללת צוות מקצועי ומנוסה. החברה דוגלת במקצועיות, מצוינות ונחישות אל מול חברות הביטוח על מנת להגיע לתוצאה הטובה ביותר. פנו אלינו ויחד נבחן את המקרה שלכם ונטפל בו על הצד הטוב ביותר על מנת שתקבלו את מה שמגיע לכם שעבורו שילמתם במשך שנים.
