תביעת סיעוד איילון ורפורמת 2019 – תמונת מצב

התמצאות בשוק הביטוח הסיעודי בישראל יכולה להיות מבלבלת. אחד השינויים הגדולים שאירעו היה בשנת 2019 שבה הביטוח הסיעודי בישראל עבר שינוי דרמטי. עד אותה שנה ניתן היה לרכוש פוליסות פרטיות ישירות מחברות הביטוח אך כיום ההצטרפות לביטוח סיעודי חדש מתאפשרת רק דרך קופות החולים כשכל אחת מהן עובדת מול חברת ביטוח אחת. השינוי הזה יצר בקרב הציבור אי ודאות ובלבול גדולים. ניקח לדוגמא את חברת הביטוח איילון שלה מבוטחים סיעודיים רבים שהצטרפו אליה עד 2019. בעת הגשת תביעת סיעוד איילון ושאר חברות הביטוח מנהלות מול המבוטח את הליך התביעה אבל רבים לא מגישים בכלל תביעת סיעוד כי הם חושבים שמאז 2019 חברות הביטוח כבר “לא במשחק”.

הסיבות לרפורמת 2019

הפסקת שיווק ביטוחי הסיעוד הפרטיים נבעה מהתארכות תוחלת החיים והחשש מיכולת הפירעון של החברות. מדובר בהתחייבויות שניתנו לתקופות ארוכות מאוד. כיום רוב הישראלים מבוטחים דרך קופות החולים אך רבים מאוד הם עדיין בעלי פוליסות ותיקות שנעשו לפני 2019 ובבואם להגיש תביעת סיעוד הם עדיין צריכים לתקשר ישירות מול המבטחת המקורית. חברת איילון ביטחה בעבר ציבורים גדולים – עובדי מדינה, עמיתי “חבר”, חברי לשכת עורכי הדין ועוד. במקרה של הגשת תביעת סיעוד איילון מציגה באתר שלה עמוד ייעודי להגשת תביעת סיעוד. באותו עמוד היא גם מדגישה שהחל מ 2019 אין אפשרות לרכוש דרכה ביטוח סיעודי חדש.

האתגרים בהגשת תביעת סיעוד

גם אם אנחנו מודעים לאפשרות של הגשת תביעת סיעוד, הדרך לקבלת הקצבה היא ארוכה, מתישה ופעמים רבות מסתיימת בדחייה ומפח נפש. חברת הביטוח בודקת בקפדנות את תנאי הפוליסה, טופסי התביעה והמסמכים הרפואיים המוגשים על מנת למצוא כל תירוץ לעכב את הטיפול בתביעה ו/או לדחות אותה. גם במבחן ה ADL, מבחן קריטי בהכרת המצב הסיעודי של המבוטח על ידי חברת הביטוח, מבוטחים רבים כושלים בגלל חוסר הבנה בחשיבת ומהות המבחן וכתוצאה מכך פעמים רבות אנשים, שברור לחלוטין שהם במצב סיעודי, לא מוכרים ככאלו. הגשת תביעת סיעוד מחייבת הכנה יסודית והבנה של הבדיקות, המבחנים ותנאי הפוליסה הספציפית כדי למנוע עיכוב או דחייה.

5 סיבות נפוצות לדחייה

חברות הביטוח משתמשות בנימוקים שונים לעכב או לדחות תביעות:

1. מבחן ה ADL: טענה שהמבוטח עצמאי בפעולות היומיומיות כמו רחצה או הלבשה. מצב זה קורה לרוב עקב אי הבנת המבוטח את מהות הבדיקה ועקב חשש או בושה אי הצגת מצבו האמיתי.
2. מצב רפואי קודם: טענה שהמצב נובע ממחלה שהייתה קיימת לפני ההצטרפות.
3. תיק רפואי חסר: אי הגשת המסמכים הרפואיים, תוצאות בדיקות וחוות דעת של רופאים מומחים הנוגעים למצבו הסיעודי של המבוטח. 
4. מילוי טפסים: טעויות בניסוח או בהבנת הניסוחים המורכבים של חברות הביטוח בטפסים שצריך למלא. 
5. הגדרת “תשישות נפש”: מחלוקת על מצבו הקוגינטיבי של המבוטח והתאמתו להגדרות הפוליסה.

התנהלות מול חברת איילון

בעוד שהפוליסות שמציעות היום קופות החולים הן אחידות, בעבר השוני בפוליסות היה גדול יותר. למשל, מבוטחי איילון עשויים לגלות כי הפוליסה שלהם כוללת תנאים ייחודיים השונים מקופות החולים. בעת הגשת תביעת סיעוד איילון  תוודא שהמסמכים הרפואיים תואמים לקריטריוני הפוליסה ההיסטורית ולכן יש להכיר את הפוליסה על בוריה ולדייק בהגשה.

4 דרכים לשיפור הסיכויים

כדי להגדיל את הסיכוי לקבלת הקצבה, מומלץ:

1. תיק רפואי: איסוף סיכומי ביקור מרופאים מומחים המעידים על ירידה תפקודית. תוצאות בדיקות וחוות דעת רפואיות נוספות המשקפות את מלוא חומרת המצב הרפואי.
2. מבחן ה ADL: הבנת מבחן התלות, משמעותו ואופן הביצוע שלו. 
3. דיוק בפרטים: מילוי טופסי התביעה בצורה מדויקת וללא סתירות מול התיק הרפואי.
4. תקשורת מול חברת הביטוח: קשר רציף ובירור סטטוס התביעה מול חברת הביטוח במקום לחכות שהיא זאת שתיזום קשר.

מגן מומחים – אנחנו כאן לעזור

ההתמודדות עם מצב סיעודי היא מורכבת גם ללא הבירוקרטיה. אם אתם נערכים להגשת תביעת סיעוד איילון או תביעה מול חברה אחרת – אתם לא לבד. אנחנו ב”מגן מומחים” מציעים לכם עזרה וסיוע במימוש הזכויות הרפואיות, הגדלת הסיכוי לקבלת הקצבה ובזמן קצר. הצוות שלנו ילך איתכם יד ביד כדי להבטיח שתקבלו את המקסימום מהפוליסה ששילמתם עליה שנים רבות.