קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות עבור חולי קוליטיס – אמת או מיתוס?

מחלת הקוליטיס (מחלת מעי דלקתית כרונית) משפיעה על חייהם של החולים בה יום יום, לאורך כל היום. החולים מתמודדים עם פגיעה משמעותית באיכות חייהם וביכולתם לתפקד באופן עצמאי. במקרים אלו, קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות מהמוסד לביטוח לאומי יכולה להוות עוגן כלכלי ותפקודי חיוני. 

אך האם אפשר בכלל לקבל קצבה “לצמיתות” מביטוח לאומי?

לפני הכל – מהי קוליטיס ומה היקפה בישראל?

קוליטיס (או קוליטיס כיבית) היא מחלה דלקתית כרונית של המעי הגס, שבה מתפתחת דלקת וכיבים (פצעים פתוחים) בדופן הפנימית של המעי. היא גורמת לתסמינים כמו שלשולים דמיים, כאבי בטן, עייפות וירידה במשקל.

בישראל, כ-27,000 עד 30,000 איש סובלים מקוליטיס כיבית, המהווים כ-0.3% מהאוכלוסייה. הם חלק מכ 68,000 המאובחנים במחלות מעי דלקתיות. שכיחות המחלה עולה, וצפויה להגיע ל-1% מכלל האוכלוסייה עד שנת 2030, מה שמדגיש את החשיבות באבחון וטיפול מוקדמים.

קוליטיס, ביטוח לאומי ואתם

ביטוח לאומי מכיר בקוליטיס כמחלה כרונית המזכה באחוזי נכות וקצבאות שונות בהתאם לחומרתה והשפעתה התפקודית. הקשיים העיקריים כוללים צורך תכוף בשירותים, כאבים עזים, עייפות כרונית וסיבוכים המחייבים אשפוזים.

הביטוח הלאומי בוחן כל מקרה לגופו, אך חומרת המחלה ומידת התלות בזולת הן הפרמטרים העיקריים בקביעת הזכאות. נכות רפואית גבוהה, מעל 60% (או 75% למי שאינו מקבל קצבת נכות כללית), היא תנאי סף לקצבת שירותים מיוחדים.

אז האם באמת אפשר לקבל קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות מביטוח לאומי?

חשוב להבהיר מושג שגורם לעיתים לבלבול רב: קצבה “לצמיתות” מהמוסד לביטוח לאומי אינה קצבה שנקבעת באופן מוחלט ומונעת כל בדיקה חוזרת בעתיד. גם כאשר הוועדה הרפואית קובעת קצבת שירותים מיוחדים “ללא הגבלת זמן”, המשמעות היא שהוועדה לא קבעה תאריך סיום לקצבה. 

3 דרכים שבהן יכולות להתבצע בדיקות חוזרות לאחר קבלת קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות:

1. החמרה\שיפור במצב הבריאותי: במצב זה הביטוח הלאומי שומר לעצמו את הזכות לבדוק  את הזכאות מחדש. גם המבוטח יכול לבקש בדיקה חוזרת במקרה של החמרה לקבלת  שיעור קצבה גבוה יותר.
2. שינויים בחוק או בתקנות: במידה והכנסת או הביטוח הלאומי ישנו חוקים ו/או תקנות שישפיעו על תנאי הזכאות.
3. הגעה לגיל פרישה: הזכאות לקצבה תהיה עדיין בתוקף אך ישנם תנאים מסוימים לגבי שילוב עם גמלת סיעוד.

למעשה, אישור קצבה “ללא הגבלת זמן” מעיד על הכרה בכרוניות ובחומרת המצב, ומקטין משמעותית את הצורך בחידוש תקופתי של התביעה.

4 מקרים בהם הביטוח הלאומי נוטה לאשר שירותים מיוחדים לצמיתות (ללא הגבלת זמן) לחולי קוליטיס:

אחרי שהסברנו למה קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות היא לא תמיד “לצמיתות”, נעבור על המקרים שבהם הקצבה יכולה להיכלל תחת ההגדרה של “ללא הגבלת זמן” – 

1. קוליטיס כיבית פעילה וחמורה באופן כרוני: כאשר המחלה מאופיינת בהתלקחויות תכופות וקשות, שאינן מגיבות לטיפול סטנדרטי וגורמות לפגיעה חמורה ומתמשכת בתפקוד היומיומי (לדוגמה, צורך באשפוזים חוזרים או טיפולים ביולוגיים מתמשכים).
2. פגיעה רב-מערכתית: מצבים בהם הקוליטיס מלווה בסיבוכים מחוץ למעי, כגון דלקות מפרקים קשות או פגיעה בתפקודי כבד המגבירים את התלות בזולת.
3. לאחר ניתוח לכריתת המעי הגס והקמת סטומה: חולים שעברו כריתה מלאה של המעי הגס וחיים עם סטומה (פיום מעי) נחשבים לרוב כזקוקים לסיוע משמעותי בפעולות יומיומיות.
4. תלות מוחלטת בביצוע פעולות יומיומיות: במקרים בהם חולה הקוליטיס מוגדר כתלוי לחלוטין באדם אחר ברוב פעולות היום-יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות, היגיינה אישית) או זקוק להשגחה מתמדת.

מגן מומחים – הדרך הבטוחה למימוש הזכויות שלכם

כדי לממש את זכויותיכם לקצבת שר”מ עקב קוליטיס ביטוח לאומי ולהגדיל את הסיכוי שזאת תהיה קצבת שירותים מיוחדים לצמיתות, חשוב לנקוט בצעדים קריטיים: תיעוד רפואי מקיף, התמקדות בקשיי התפקוד היומיומיים, והכנה מוקפדת לוועדה הרפואית. 

כאן אנחנו, ב”מגן מומחים”, נכנסים לתמונה. הצוותים שלנו יסייעו לכם באיסוף מסמכים, בניית התיק הרפואי, והכנה לוועדות. ובמידה והבקשה נדחתה – נסייע לכם בהגשת ערעור מוקפד ומפורט. בעזרתנו סיכויי ההצלחה שלכם יגדלו משמעותית. קצבה זו מאפשרת סיוע כספי חשוב לכיסוי הוצאות טיפול ועזרה, ואנו כאן כדי לעזור לכם לממש את זכויותיכם המלאות לחיים בכבוד.