עם העלייה בתוחלת החיים עולה גם הסיכון להפוך לסיעודיים בגלל גיל, מחלות או מליקוי קוגניטיבי. במצב כזה נדרשת עזרה של מטפל סיעודי והעלויות הכרוכות בכך הן גבוהות במיוחד ועשויות להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. לשם כך קיים הביטוח הסיעודי. תביעת סיעוד היא הדרך לממש את הזכויות הכספיות המגיעות לכם במסגרת פוליסת הביטוח ואכן, בשנים האחרונות ניכרת עלייה משמעותית במספר התביעות המוגשות.
ביטוח סיעודי כללית – הכיסוי שנותן לכם שקט נפשי
מבין קופות החולים, שכולן מציעות ביטוח סיעודי כללית מציעה פוליסת ביטוח קבוצתית לחברי הקופה המופעלת על ידי חברת הביטוח הראל. הביטוח מעניק כיסוי משמעותי במקרה של מצב סיעודי ומאפשר קבלת פיצוי כספי חודשי עד 5 שנים (60 חודשים). סכומי הפיצוי משתנים בהתאם לגיל ההצטרפות לפוליסה ולמקום בו שוהה המבוטח (בבית או במוסד סיעודי). לדוגמה – מבוטח שהצטרף עד גיל 49 עשוי להיות זכאי לתגמול חודשי של 5,000 ש”ח במקרה של שהות בבית ועד 10,000 ש”ח במקרה של שהות במוסד סיעודי.
תביעת סיעוד: איך מגישים ומהם השלבים?
הגשת תביעת סיעוד עלולה להיות תהליך מורכב וביורוקרטי המשלב התמודדות עם הקושי הרגשי והפיזי הכרוך במצב הסיעודי. יחד עם זאת, הכרה של התהליך והכנה מראש יכולות להקל עליו באופן משמעותי. בשיתוף פעולה עם חברת הביטוח הראל לקבלת ביטוח סיעודי כללית מפנה למערכת הדיגיטלית של חברת הראל אשר מאפשרת העלאת מסמכים מכל מחשב ובכל שעה.
להלן 5 מסמכים עיקריים הנדרשים להגשת תביעת סיעוד:
- טופס תביעה מלא וחתום על ידי המבוטח או על ידי קרוב משפחה מדרגה ראשונה.
- מסמכי ויתור סודיות רפואית מלאים וחתומים.
- חוות דעת של רופאים מומחים, סיכומי מחלה, מכתבי שחרור מאשפוז וכל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
- אישור ניהול חשבון בנק או צילום צ’ק מבוטל.
- צילום תעודת זהות של המבוטח ושל מגיש התביעה (אם הוא אינו המבוטח עצמו).
7 טעויות נפוצות בתהליך התביעה
הדרך לקבלת הפיצויים אינה פשוטה תמיד, וטעויות קטנות עלולות לעכב או אף להוביל לדחיית התביעה. כ-50% מהתביעות המוגשות באופן פרטי נדחות בהגשה הראשונית לרוב בשל מסמכים חסרים או הגדרה תפקודית שאינה עומדת בתנאי הפוליסה. הסיבות העיקריות לדחייה הן:
- הגשת מסמכים חלקיים: חוסר במסמך אחד יכול לעכב את הטיפול בתביעה.
- מילוי שגוי של הטפסים: פרטים לא מדויקים בטופס התביעה.
- התעלמות מהגדרת ADL: מבחן הADL הוא אבן הפינה של התביעה ורבים לא מבינים אותו לעומק.
- חוסר בתיעוד רפואי מספק: חשוב לצרף כמה שיותר מסמכים רפואיים עדכניים ומפורטים.
- הימנעות מבדיקה על ידי רופא מטעם חברת הביטוח: זוהי בדיקה הכרחית ואי שיתוף פעולה בה עלול לגרור דחייה.
- אי ידיעת תנאי הפוליסה: רבים אינם בקיאים בתנאי הפוליסה שלהם ומופתעים כאשר התביעה נדחית.
- ניהול התהליך ללא ליווי מקצועי: ניסיון להתמודד לבד עם הבירוקרטיה והרגשות הופך את התהליך למורכב הרבה יותר.
תהליך הטיפול בתביעה, מרגע הגשתה ועד לקבלת תשובה, יכול לארוך מספר שבועות ובמקרים מסוימים אף יותר. חשוב להיות מוכנים לכך ולהתייחס למדד השירות של משרד האוצר אשר מדרג את חברות הביטוח על פי אחוז התביעות המאושרות ומהירות הטיפול. בירור הנתונים מראה כי בהקשר של ביטוח סיעודי כללית היא מובילה בתחום זה, ומקבלת ציון גבוה באופן עקבי בשנים האחרונות, מה שמעיד על יעילות ומהירות בתהליך הטיפול בתביעות.
כיצד “מגן מומחים” יכולים לסייע לכם?
לסיכום, הליך הגשת תביעת סיעוד הוא קריטי למימוש הזכויות שלכם ושל בני משפחתכם. הוא מחייב דיוק, הבנה מעמיקה של תנאי הפוליסה והקפדה על כל פרט קטן. הגשת תביעת סיעוד בעזרת המומחים שלנו ב”מגן מומחים” מעלה בעשרות אחוזים את סיכויי האישור שלה. אנחנו גם מאמינים שאין סיבה להתמודד עם התהליך הזה לבד. עם צוות של מומחים בעלי ניסיון אנו מסייעים לאלפי ישראלים לממש את זכויותיהם הרפואיות ולהתגבר על כל המכשולים הבירוקרטיים. אנחנו מסייעים לכם בכל התהליך, החל משלב איסוף המסמכים ועד לקבלת הפיצויים ומבטיחים שקט נפשי וידיעה שאתם בידיים הטובות ביותר.
