מימוש זכויות ביטוח סיעודי: מתשלום חודשי לקבלת קצבה

מה זה מימוש ביטוח סיעודי?

מימוש זכויות ביטוח סיעודי הוא התהליך שבו מבוטח דורש מחברת הביטוח את קצבת הסיעוד החודשית המגיעה לו עקב ירידה בתפקוד.

לרובנו יש ביטוח סיעודי הניתן דרך קופות החולים (ויש רבים שאפילו לא מודעים לכך). כשבן משפחה מגיע למצב סיעודי התהליך של מימוש זכויות ביטוח סיעודי הוא אחד הצעדים החשובים אבל גם המורכבים ולרוב המייאשים ביותר עבור המשפחה. על פי רשות שוק ההון, למעלה מ 40% מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות מסיבות שונות כגון מסמכים חסרים, מילוי לא נכון של הטפסים וכל סיבה אחרת שחברות הביטוח מוצאות על מנת לדחות או לעכב את תשלום הקצבה. הבנת התהליך והגשת התביעה בצורה מדוקדקת מעלים משמעותית את סיכויי אישור התביעה וקבלת הקצבה. אז איך עושים את זה?

כמה עולה ביטוח סיעודי דרך קופות החולים?

עלות הפרמיה החודשית לביטוח סיעודי נקבעת בהתאם לגיל ההצטרפות ולגיל המבוטח בפועל. 

הביטוח ניתן כיום בתנאים זהים על ידי חברות הביטוח דרך קופות החולים. מרגע שרכשתם ביטוח סיעודי אתם מתחילים לשלם פרמיה חודשית שהולכת ועולה עם גיל המבוטח כפי שניתן לראות בטבלה – 

חשוב לציין – על פי תקנות הפיקוח על הביטוח, אם הליך מימוש זכויות הביטוח הסיעודי מאושר ומתחילים לקבל קצבה, בו במקום אתם מפסיקים לשלם את הפרמיה החודשית! בצירוף הכסף שנכנס מהקצבה זוהי הקלה כספית משמעותית.

מה צריך לעשות בשביל מימוש זכויות ביטוח סיעודי?

תהליך הגשת תביעת סיעוד דורש היערכות בירוקרטית קפדנית והוכחת המצב התפקודי בהתאם להגדרות הפוליסה. 

כדי לייעל את התהליך יש לפעול על פי השלבים הבאים – 

1. בדיקת תנאי הפוליסה – קריאה מעמיקה של הפוליסה והבנת גובה הקצבה שמגיעה לכם בגילכם ומצבכם.
2. תיק רפואי – הכנת תיק רפואי מפורט ומקיף כולל כל הבדיקות והמסמכים התואם למפורט בפוליסה.
3. בדיקה סופית נוספת – בדיקה קפדנית של התביעה לפני הגשתה לחברת הביטוח.
4. הכנת המבוטח לקראת מבחן ה ADL – הכנה והסבר על תהליך המבחן וחשיבותו למבוטח.
5. מעקב שוטף – ליזום פניות לחברת הביטוח על מנת להתעדכן בתהליך התביעה.

מה הם מבחני ADL ומיני מנטל? 

מבחן התפקוד – ADL הוא קריטריון מרכזי וקריטי בתהליך מימוש זכויות ביטוח סיעודי. 

מבחן מיני מנטל הוא מבחן הבודק את מצבו הקוגניטיבי של המבוטח.

מבחן ADL נועד לאשר את המצב הסיעודי של המבוטח על ידי בחינה של היכולת לבצע ללא עזרה שש פעולות: לקום ולשבת, להתלבש, להתרחץ, לאכול, שליטה על סוגרים וניידות. במקרים של תשישות נפש (כמו דמנציה), הדגש עובר למבחן “מיני מנטל”. מבחנים אלו, בצירוף תיק רפואי חזק, מהווים את ההבדל בין קבלת התביעה לבין דחייתה.

איך אני יכול לשפר את הסיכויים שלי לקבל קצבה?

יש עוד פעולות שחשוב להקפיד עליהן על מנת לשפר את סיכויי אישור התביעה ולהימנע ממצב של דחיית תביעת סיעוד – 

1. תיעוד קפדני של כל נפילה או אירוע חריג אחר הקשור למצב הסיעודי בזמן אמת.
2. הגשת התביעה סמוך ככל הניתן למועד הפיכת המבוטח לסיעודי.
3. הכנה והסבר ברור ככל הניתן למבוטח מה מצופה ממנו במבחן ה ADL.
4. בדיקת זכאות מקבילה מהמוסד לביטוח לאומי.
5. שמירת העתק של כל מסמך ומסמך שנשלח לחברת הביטוח.

קיבלתי מכתב על דחיית תביעת סיעוד, מה עושים?

דחיית תביעת סיעוד מתרחשת בכ 40% מהגשות התביעה העצמאיות, לרוב בשל אי עמידה במבחני התפקוד או מסיבות בירוקרטיות אחרות.

זהו אחד הרגעים המתסכלים ומייאשים למשפחות שיקיריהן במצב סיעודי. חברות הביטוח מוצאות סיבות לדחות ולעכב תביעות סיעוד בטיעונים שונים ומגוונים. במקרים של הגשות עצמאיות קל להן למצוא סיבות לדחייה כי לרוב התביעות מוגשות בצורה לא מלאה ולא מדויקת. 

אם קיבלתם הודעה על דחיית התביעה חשוב לזכור שזה לא סוף התהליך. ברוב המקרים ניתן להגיש ערעור מנומק תוך 90 יום. דחיית תביעת סיעוד הוא רגע לא פשוט אבל עם פעולות נכונות הוא יכול להיות משבר חולף בדרך לקצבה.

איך אני מערער על דחיית תביעה?

מבוטח שקיבל מכתב דחייה זכאי להגיש ערעור מנומק לחברת הביטוח תוך 90 יום או לפנות לערכאות משפטיות.

אז דחיית תביעת סיעוד היא לא סוף הדרך, אבל מה הסיכוי שהערעור יתקבל? הנתונים מחברות הביטוח וחברות למימוש זכויות רפואיות מציגים תמונה חד משמעית – פניה לגורם מקצועי מעלה משמעותית את הסיכויים שלכם. בעוד אחוזי ההצלחה בהגשות ערעור עצמאיות עומדות על כ 20%, ערעורים שהוגשו בעזרת חברות מקצועיות מאושרים במעל 

ל 80% מהמקרים. אין ספק שתהליך מימוש זכויות ביטוח סיעודי וביתר שאת בשלב הערעור, דורש טיפול מקצועי על מנת שתקבלו את מה שמגיע לכם.

שאלות ותשובות נפוצות 

שאלה: האם ביטוח סיעודי של קופת חולים מספיק?

תשובה: חשוב לדעת שהביטוח דרך קופות החולים מזכה בקצבה למשך 5 שנים בלבד. מומלץ לפנות במקביל לביטוח לאומי (שם ההטבות הסיעודיות הן (לרוב) לכל החיים ולדאוג למקורות גיבוי כלכליים נוספים.

שאלה: כמה זמן לוקח לקבל קצבת סיעוד?

תשובה: מרגע קבלת התביעה עוברים בדרך כלל 30 עד 60 יום לקבלת ההחלטה. זאת במידה והתביעה הוגשה כראוי עם כל המסמכים הנדרשים ובוצע מבחן התפקוד.

שאלה: האם ביטוח לאומי וביטוח סיעודי הם אותו דבר?

תשובה: בקצרה – לא. ביטוח לאומי מעניק “גמלת סיעוד”, לרוב בצורת שעות טיפול בעוד קצבת הסיעוד מחברות הביטוח היא קצבה כספית לשימוש לפי החלטת המבוטח.

איתכם לאורך כל הדרך

לצוותים שלנו ב”מגן מומחים” יש ניסיון עשיר בעולם הביטוח ובעולם הביטוח הסיעודי בפרט. אנחנו נהיה איתכם יד ביד לאורך כל הדרך, החל מבניית התיק, הגשת התביעה, הגשת ערעור במקרה הצורך ועד לאישור המיוחל. בנוסף, מודל התשלום שלנו הוא על פי הצלחה בלבד – רק במקרה והתביעה מאושרת והקצבה נכנסת. לצאת איתנו למסע לקבלת הקצבה נותן לכם את הסיכויים הטובים ביותר להצלחה ובעיקר – את ההרגשה שאתם לא לבד.