חברות למימוש זכויות רפואיות – על מה אתם משלמים?

הגידול המשמעותי במספר הישראלים הזקוקים לעזרה סיעודית הפך את שירותיהן של חברות למימוש זכויות רפואיות לכתובת מרכזית עבור מי שמעוניין לקבל את הקצבה המגיעה לו. 

לפי נתוני רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון, נכון לשנת 2023 כ 35% מתביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח הפרטיות נדחות בשלבים הראשונים, בעיקר עקב הקושי של המבוטח הממוצע מול המערכת. למעלה מ 4.6 מיליון ישראלים מחזיקים בפוליסת סיעוד (דרך קופות החולים או באופן פרטי) ורבים מהם מגלים רק ברגע האמת כי הדרך לקבלת הקצבה החודשית (המגיעה לאלפי שקלים) רצופה במכשולים בירוקרטיים. במציאות הזאת הופכות חברות למימוש זכויות רפואיות לגורם העיקרי אליו פונה האזרח לעזרה מול חברות הביטוח.

מדוע קשה לקבל קצבת סיעוד ללא סיוע של חברות למימוש זכויות רפואיות?

מילוי טפסים מורכבים וקושי בהבנת “השפה הביטוחית”, הופכים את ההגשה העצמית למשימה שסיכויי הכישלון בה גבוהים. 

הצורך לזקק מתוך מסמכים רפואיים רבים את המידע הספציפי שחברת הביטוח מחפשת, קריאת פוליסות המנוסחות בשפה משפטית פתלתלה והטעות הקטנה ביותר בניסוח עילת התביעה או במילוי טפסי ההצהרה עלולים, ביחד ולחוד, להוביל לדחיית תביעת סיעוד. חברה למימוש זכויות רפואיות מספקת את המענה לכל אלו: בנייה אסטרטגית ומדויקת של התיק הרפואי, תרגום המצב הבריאותי ל”שפה ביטוחית” והכנה מדויקת לקראת מבחן ה ADL.

5 סיבות לדחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח

טעויות קריטיות בהליך הגשת תביעת סיעוד עלולות להוביל לדחייה מהירה והפסד של מאות אלפי שקלים.

1. מבחן ה ADL: המבוטח מתבייש במצבו ומציג מצג שווא של עצמאות בפעולות היום יום.
2. מילוי טפסים: חוסר תשומת לב או אי הבנה של טפסים מהווים עילה להגשה חוזרת ועיכוב משמעותי בתהליך.
3. תיעוד רפואי חסר: היעדר מסמכים רלוונטיים שמאששים את הירידה בתפקוד.
4. תשישות נפש: במקרים של דמנציה או אלצהיימר, בהעדר תוצאות חד משמעיות של מבחן “מיני מנטל”, חברות הביטוח נוטות להקשות על הכרה ב”תשישות נפש” כעילה לקצבת סיעוד.
5. הימנעות מערעור: לאחר דחיה, מבוטחים רבים אינם מודעים לאפשרות לערער על דחיה או שמתייאשים מהתשובה השלילית ומוותרים. חברות הביטוח מודעות למצב ולכן יש להן “יד קלה על ההדק” בכל הנוגע לדחיית תביעות.

כמה גובה חברה למימוש זכויות רפואיות?

בחירה נכונה של חברה למימוש זכויות רפואיות מבוססת על הבנת שיטת התשלום הכוללת לרוב דמי פתיחת תיק ראשוניים לצד עמלה מהקצבה המאושרת. 

רבות מהחברות גובות “דמי פתיחת תיק” או “דמי טיפול” הנעים בין מאות לאלפי שקלים בודדים עם תחילת התהליך. סכום זה בדרך כלל אינו מוחזר למבוטח במידה והתביעה נדחית. המרכיב העיקרי בתשלום לכל חברה למימוש זכויות רפואיות הוא עמלת ההצלחה – אחוז מסכום הקצבה המתקבלת במידה והתביעה מאושרת. שיטת תשלום זאת מבטיחה כי למבוטח ולחברה יש אינטרס משותף –  שהקצבה תאושר וככל שתהיה גבוהה יותר, כך גם החברה תרוויח יותר.

השוואה: הגשה עצמית מול סיוע של חברה למימוש זכויות רפואיות

אז מה ההבדלים המהותיים בין ניסיון “לחסוך” את העמלה לבין עזרה של חברות למימוש זכויות רפואיות?

6 שלבים הכרחיים בדרך לקבלת הקצבה

חברות למימוש זכויות רפואיות בקיאות ברזי התהליך של הגשת תביעה סיעודית. הצוותים שלהן מורכבים, בהרבה מקרים, מאנשים עם עבר וידע עשיר בעולם הביטוח הסיעודי ולכן מכירים כל שלב ושלב בתהליך – 

1. בירור הסטטוס הביטוחי: מיפוי כל הביטוחים הקיימים (פרטי, קבוצתי, קופת חולים).
2. בניית תיק רפואי: איסוף, סידור והצגה של כל המסמכים הרלוונטיים התומכים בתביעה.
3. מבחן ה ADL: היכרות עמוקה עם המבחן ואפשרות להסביר למבוטח בצורה ברורה מה מצופה ממנו ומה משמעות המבחן.
4. הגשת התביעה: עזרה במילוי מדויק ומפורט של הטפסים וכתב התביעה לקראת ההגשה.
5. מעקב ועדכונים שוטפים: מעקב צמוד מול חברות הביטוח לבירור סטטוס התביעה ועדכון שוטף ושקוף למבוטחים.
6. הגשת ערעור אפקטיבי: עזרה בכתיבת והגשת ערעור מפורט וממוקד במקרה של דחיה.

שאלות נפוצות (FAQ) בנושא מימוש זכויות

האם אפשר להגיש תביעת סיעוד גם אם המבוטח עדיין צלול בדעתו?

כן. מצב סיעודי נקבע או על בסיס חוסר תפקוד פיזי (ADL) או על בסיס תשישות נפש. גם אדם צלול לחלוטין עשוי להיות זכאי אם הוא מתקשה בפעולות היומיומיות הנבדקות או שמצבו הקוגניטיבי דורש השגחה צמודה.

מתי הכי נכון לפנות לעזרה מקצועית בתהליך?

ממש בהתחלה. מומלץ לפנות עוד לפני הגשת התביעה הראשונה. הגשה ראשונית מלאה ואפקטיבית יכולה לקצר את תהליך קבלת הקצבה לזמן קצר מאוד. מצד שני, קשה מאוד לתקן טעויות שנעשות בטפסים הראשוניים בשלבים מאוחרים יותר או בערעור.

האם כדאי להתחיל את התהליך גם אם המבוטח מבוגר ובמצב סיעודי זמן רב?

בוודאי. קצבת סיעוד היא עזרה דרמטית בכל שלב. מלבד זאת, במקרים רבים, אחרי אישור התביעה ובתנאים מסוימים, ניתן גם סכום לא מבוטל רטרואקטיבית על הזמן שבין הכניסה למצב סיעודי ועד לאישור התביעה.

“מגן מומחים” – ליהנות מכל העולמות

נתחיל מהשורה האחרונה – 80% הצלחה באישורי התביעות ומאלו שנדחות – אותו אחוז של הצלחה בערעורים.

בשוק של חברות מימוש זכויות רפואיות בישראל “מגן מומחים” מובילה בפער ניכר על שאר החברות. איך זה קורה? איך חברה למימוש זכויות רפואיות אחת מצליחה לבלוט מעל האחרות? “מגן מומחים” מציגה נוסחה שפשוט עובדת. בצד המקצועי, לצוותים של “מגן מומחים” יש ידע רב וניסיון בעולם הביטוח ובפרט הביטוח הסיעודי. בצד הכלכלי “מגן מומחים” לא גובה דמי פתיחת תיק ולמעשה, כבר מתחילת הדרך לא מתבצע כל תשלום לחברה, רק במקרה של הצלחה וקבלת קצבה. ולסיום, הצד האישי – יחס אנושי ומכבד לכל לקוח ולקוחה. כל לקוח מקבל מנהל/ת תיק שנמצאים איתו בקשר לכל אורך הדרך, מספקים עדכונים שוטפים על מהלך התביעה ובשקיפות מלאה. הלקוחות של “מגן מומחים” מרגישים חלק ממשפחה כי איתנו, אתם לא לבד.