תביעת ביטוח סיעודי במכבי נדחתה? כך תפעלו נכון ותגדילו את סיכויי הערעור

עם התארכות תוחלת החיים גדל גם הסיכון להזדקק לשירותי סיעוד, מצב שעלול להוות נטל כלכלי כבד. לכן ביטוח סיעודי הפך לאחד מהביטוחים החשובים ביותר. הוא מספק רשת ביטחון כלכלית שתבטיח טיפול הולם במקרה של תלות בזולת. קופות החולים, ובראשן מכבי, מציעות כיום ביטוחים סיעודיים קבוצתיים בתנאים נוחים.

הייחודיות של ביטוח סיעודי מכבי

מבין קופות החולים, אשר כולן מעניקות ביטוח סיעודי מכבי משתפת פעולה בנושא עם חברת הביטוח “מנורה מבטחים”. הפוליסה של “מנורה מבטחים” מכסה מצבים סיעודיים, פיזיים וקוגניטיביים (תשישות נפש). קבלת קצבה מותנית בעמידה במבחן ADL – מבחן תפקוד או על ידי הגדרה של המבוטח כתשוש נפש. אלה סכומי התגמול:

• במקרה של שהייה במוסד סיעודי: הסכומים יכולים להגיע עד 10,000 ש”ח לחודש למבוטחים שהצטרפו בגיל צעיר.
• במקרה של שהייה בבית: הסכומים נמוכים יותר אך עדיין מספקים סיוע משמעותי שיכול להגיע עד 5,500 ש”ח לחודש.
• הצמדה למדד: סכומי התגמול והפרמיות צמודים למדד מה שמבטיח שערכם לא ישחק.

4 שלבים להגשת תביעת ביטוח סיעודי

לצורך הגשת תביעת ביטוח סיעודי מכבי מציבה מסלול המורכב מכמה שלבים. כדי למקסם את הסיכויים לאישור כדאי לעקוב אחריהם באדיקות –

1. איסוף מסמכים רפואיים: יש לאסוף את כל המסמכים המעידים על מצבו הסיעודי של המבוטח, כולל סיכומי מחלה, חוות דעת של רופאים מומחים ובדיקות.
2. מילוי טופס התביעה: יש למלא את טופס התביעה הרשמי של חברת “מנורה מבטחים” בצורה מלאה.
3. מבחן תלות (ADL): נציג חברת הביטוח יבצע מבחן תלות המכונה מבחן ADL לבחינת יכולת המבוטח לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.
4. המתנה לתשובת חברת הביטוח: חברת הביטוח בוחנת את המקרה ומוציאה החלטה תוך פרק זמן שמוגדר בחוק.

מה עושים במקרה של תשובה שלילית?

למרות שלרוב המצב הסיעודי ברור, חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות. מניסיוננו, 5 הסיבות העיקריות לדחייה הן:

1. מבחן ADL לא משקף את המציאות: המבוטח לא הצליח להפגין את חוסר התפקוד שלו במבחן באופן מלא.
2. תיעוד רפואי חסר: התיק הרפואי אינו מכיל מסמכים מקיפים מספיק שמבססים את הצורך הסיעודי.
3. החברה מפרשת את התנאים באופן צר: חברת הביטוח מפרשת את תנאי הפוליסה באופן שפועל לרעת המבוטח.
4. תקופת המתנה: התביעה הוגשה לפני תום תקופת ההמתנה שקבועה בפוליסה, העומדת לרוב על 60 יום.
5. אי-התאמה להגדרת המצב הסיעודי: חברת הביטוח קובעת כי מצב המבוטח אינו עומד בהגדרת “מצב סיעודי”.

תשובה שלילית אינה סוף פסוק. יש לכם מספר דרכים לפעול:

• הגשת ערעור: במקרה של ערעור על דחיית תביעת ביטוח סיעודי מכבי מאפשרת למבוטח לפנות לוועדת ערר מיוחדת הכוללת נציגים מהקופה ומחברת הביטוח.
• הוספת ראיות: לאסוף מסמכים רפואיים או לערוך בדיקות חדשות שיחזקו את טענותיכם.
• חוות דעת רפואית שנייה: לפנות למומחה רפואי נוסף כדי לקבל חוות דעת שתסייע להפריך את החלטת חברת הביטוח.
• פנייה מקצועית: סיוע בגורם מקצועי המתמחה בתחום הסיעוד ומעלה משמעותית את הסיכוי לקבלת הערעור.

7 דרכים להגדיל את סיכויי הערעור וההצלחה

הנה 7 דרכים מומלצות כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה בתהליך הערעור:

1. ניתוח מדויק של הדחייה: להבין לעומק את הסיבה לדחייה ולבנות טיעון נגדי ממוקד.
2. הכנת תיק מסודר: לארגן את כל המסמכים הרפואיים בסדר כרונולוגי וברור.
3. הצגת ראיות נוספות: לצרף מסמכים רפואיים או חוות דעת מרופא מומחה שלא נכללו בתביעה המקורית.
4. פנייה לוועדת הערר: להשתמש בזכות זו כפי שמוסדר בפוליסה.
5. שילוב תצהיר אישי: לצרף תצהיר של המבוטח או של בן משפחתו המפרט את הקשיים היומיומיים והשפעת הפגיעה.
6. הסתייעות באיש מקצוע: לפנות לייעוץ וסיוע של מומחים במימוש זכויות רפואיות.
7. הגשת תביעה מחדש: במקרים מסוימים, ייתכן שיהיה נכון להגיש תביעה חדשה ומקיפה, ולא רק ערעור.

מימוש ביטוח סיעודי – איתכם כל הדרך, גם בערעור!

אנחנו במגן מומחים מציעים סיוע ועזרה החל מהגשת התביעה הראשונית כולל הליכי הערעור המורכבים במקרה של דחייה. כל זאת במודל תשלום על בסיס הצלחה בלבד, מה שמבטיח לכם שקט נפשי מלא לאורך כל הדרך. אנחנו כאן כדי להבטיח את קבלת הקצבה המגיעה לכם, ללא סיכון כלכלי מצידכם.