על פי חוק הביטוח הלאומי, כל אדם העונה להגדרה של מצוי במצב סיעודי זכאי לקבל את גמלת הסיעוד. הגמלה הניתנת מטעם המוסד לביטוח לאומי, הגמלה מתקבלת בצורת שעות סיעוד של מטפל/ת כאשר את חלקו ניתן להמיר בכסף. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי ניתנת ללא הגבלת זמן וכל עוד האדם מצוי במצב סיעודי. ודבר נוסף, גמלת סיעוד של ביטוח לאומי ניתנת בכפוף למבחן הכנסות בניגוד לפוליסת סיעוד.
המבוטחים בביטוח סיעוד, במידה והם עונים על תנאים לקבלת ביטוח סיעודי המפורטים בפוליסה, זכאים לקבלת התשלום הכספי מידי חודש. פוליסת ביטוח הסיעוד הפרטי אינה מחליפה את גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי, אלא נוספת על זכאות של האדם הסיעודי לקבלת גמלת הסיעוד מהמוסד לביטוח לאומי.
בפוליסות סיעוד אין כפל ביטוחי !!! בפוליסות כאלה התגמולים עשויים להינתן בשתי דרכים – “שיפוי” (כיסוי עלויות המוסד הסיעודי במקרים שבהם קיים אשפוז) ו”פיצוי” (קבלת גמלה מידי חודש). כאשר מצב המבוטח אינו מצריך אשפוז, הוא יהיה זכאי לקבלת פיצוי ללא קיזוז משתי הפוליסות. אולם כשמדובר באשפוז ובתגמולים מסוג “שיפוי”, לא יוכל המבוטח לקבל תגמול העולה מעל להוצאות האשפוז.
טרם החתימה על פוליסת ביטוח הסיעוד, חייב המבוטח לשטוח בפני חברת הביטוח את עברו הרפואי המלא ואת מצבו הנוכחי, על ידי חתימה על הצהרת הבריאות שלו, המורכבת בצורת שאלות ותשובות. המילוי של הצהרת בריאות זו מהווה רכיב משמעותי בחתימה על פוליסת ביטוח הסיעוד, בעיקר מאחר ופעמים רבות, אפילו טעות אחת, קטנה ביותר, הנופלת במילויה של ההצהרה עלולה להוביל לכך, שבעת הצורך לא תוכלו לממש את הביטוח הסיעודי שלכם!
ראוי לציין שבמקרים רבים החיתום הרפואי מבוצע טלפונית (בעת הצטרפות לביטוח סיעודי דרך קופת החולים).
“חובת הגילוי” היא סעיף בפוליסת ביטוח סיעוד אשר מציין שבמידה והאדם המבוטח בפוליסה השיב שלא במדויק או לא אמת על אחת מהשאלות הנכללות הצהרת הבריאות, לרשות חברת הביטוח עומדת הזכות להודיע תוך שלושים ימים לאדם המבוטח שהיא מבטלת את פוליסת ביטוח הסיעוד שלו.
אכן, ברוב המכריע של המקרים חברות הביטוח אכן שולחות רופאים לבדיקת המבוטחים המבקשים לממש את הביטוח הסיעודי שלהם. זאת, כדי לאמוד נכונה את מגבלותיו הרפואיות של המבוטח ולבחון האם הוא עומד בתנאים המסוכמים בפוליסה ויש להפעיל את מימוש ביטוח הסיעוד. במקרה שנקבעה לכם בדיקת רופא בביתכם, הקפידו לדאוג להימצאותו של אדם נוסף, וכן דאגו לציין בפירוט את כל המגבלות הקיימות ולהציג גם את הניירת הרפואית הרשמית המגבה את קיומן של המגבלות החתומה על ידי רופא רלוונטי לעניין.
במקרים רבים, חברות ביטוח דוחות את תביעת הסיעוד, למרות שלכאורה, נראה כי אין כל עילה ממשית לכך. במצב כזה, חשוב להתעקש על כך היותו של המבוטח במצב סיעודי ואף מומלץ, לשם גיבוי, לפנות לחברה המתמחה בנושא. במקרה של דחיית הבקשה למימוש ביטוח סיעודי אפשר לפנות לרופא מומחה מטעמו של המבוטח אשר יבדוק אותו ויספק את חוות דעתו המקצועית על הימצאותו של המבוטח במצב סיעודי, כנטען.
במידה והחלטתו של הרופא תומכת בטענת המבוטח, יש לפנות לחברת הביטוח בצירוף חוות דעת זו ולהתחיל במו”מ הנוגע למצבו של המבוטח. בשורה התחתונה, אם מצבו של האדם אכן מוגדר כסיעודי, חברת הביטוח לא תוכל להתחמק מאחריותה ותשלם את תגמולי הביטוח.
הכרתו של הביטוח הלאומי באדם המוגדר במצב סיעודי אינה מחייבת גם את חברות הביטוח, מכיוון שמדובר בגופים ובאפיקי מימוש ביטוח סיעודי שונים לגמרי זה מזה. למרות זאת, היא עשויה לשמש כבסיס מוצק לטענות לקבלת כספי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח.
חלק מחברות הביטוח המבטחות בביטוח סיעודי מנסות לפעול בשיטת ה”מצליח” והכרה מטעם המוסד לביטוח לאומי במצבו הסיעודי של האדם, כמו גם עזרה של גוף המתמחה בתחום, עשויות לסייע לכם באופן משמעותי במלחמתכם נגד חברת הביטוח על מיצוי זכויותיכם.
גם למרות טענה כזו מצד חברת הביטוח בחלק מהמקרים תוכלו לקבל את תגמולי ביטוח הסיעוד המגיעים לכם, ע”י בחינה מקצועית והגשה נכונה אל מול חברת הביטוח. במקרים כאלה, אם חלפו מעל לשלוש שנים ממועד הצטרפותכם לפוליסה, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את התגמולים או להפחית מגובהם, אלא במצב בו תצליח החברה להוכיח כי מדובר במעשה שנעשה בכוונת מרמה. במרבית המקרים, מדובר בנטל הוכחה שקשה מאד עד לבלתי אפשרי עבור רוב חברות הביטוח לעמוד בו.
זכאות לקבלת גמלת הסיעוד החודשית מחברת הביטוח קיימת כל עוד המבוטח עונה על הגדרות המצב הסיעודי המפורט בפוליסה. מעטות מאד הן הפעמים בהן מצבו של מבוטח (בעיקר כאשר המדובר במבוטח קשיש) משתפר. במקרים כאלה, עומדת לצד החברה המבטחת אותו הזכות לבדוק את המבוטח שוב ולבחון שוב את הגדרת מצבו. באופן לא מפתיע, פעמים רבות, חברות הביטוח חדלות מלשלם את הגמלה לאדם במצב סיעודי שברור לכל כי מצבו הרפואי לא השתנה לטובה, אלא רק עשוי רק להתדרדר, בשל גילו או סוג מחלתו.
כאן, קורה לפעמים, שחברת הביטוח מנסה את מזלה, תחת המחשבה כי בשל מצבו הבריאותי של המבוטח לא יעמדו לו או לבני משפחתו הכוחות או הזמן להתפנות לטיפול בנושא מיצוי הזכויות, ולכן, בעצם יוותר האדם הסיעודי על מימוש זכויותיו. אנשים רבים אכן נשברים ומוותרים, אל תפלו גם אתם לסטטיסטיקה הזו
לא. קצבת הסיעוד בפוליסה משולמת למבוטח כל עוד הוא במצב סיעודי ובחיים.
תקופת אכשרה הינה תקופת זמן רצופה. תקופת זמן זו מתחילה החל ממועד תחילת הביטוח של המבוטח ועד לתקופת זמן מוגדרת, בדרך כלל 30 ימים, 60 ימים, 90 ימים (לעיתים אף יותר). כמו כן, במידה והמקרה הביטוחי יתקיים בעת תקופת האכשרה, הרי שהדבר ייחשב שלמבוטח אין ביטוח, כלומר, לא יקבל את התגמולים במידה ויהפוך לסיעודי בעת תקופת האכשרה.
במקרים בהם ברשותכם יותר מפוליסה אחת לביטוח סיעודי, בעלות כיסויים זהים, לרבות פיצוי כספי בהתאם לאותו מקרה ביטוחי, הרי שניתן יהיה לקבל פיצוי מכלל פוליסות הביטוח הסיעודי שברשותכם, כמובת בכפוף ובהתאם לתנאים וחריגיה של הפוליסה.
טופס התביעה יכלול פרטים אישיים, פרטי התקשרות, גורם התקשרות בעניין התביעה, פרטי האירוע הביטוחי, פירוט היסטוריה רפואית. כמו כן, יש לצרף גם שאלון הערכה בעניין המצב הקוגניטיבי / התפקודי, טופס וס”ר (ויתור סודיות רפואית), אישור ניהול חשבון בנק או לחילופין צילום של צ’ק מבוטל על מנת שניתן יהיה לבצע העברה בנקאית במידת הצורך עבור תגמולי הביטוח.
ההחלטה בעניין התביעה תתקבל לאחר קבלת כלל המסמכים הנדרשים ותוצאות הבדיקה, על מנת שניתן יהיה לבחון את תנאי עמידה בזכאות עבור תגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה. כמו כן, התשובה תתקבל בכתב.
