קצבת שר”ם (שירותים מיוחדים) היא גמלה חודשית המשולמת על ידי הביטוח הלאומי לאנשים עם מוגבלויות קשות הזקוקים לעזרה רבה בפעולות יומיומיות, במטרה לסייע להם במימון שירותי סיוע וטיפול. רבים מאיתנו יודעים על קיומה של הקצבה אך מה קורה כשמגלים על הזכאות רק בדיעבד? התקופה הראשונה בה אדם מגיע למצב שבו הוא נזקק לקצבה מוקדשת להסתגלות והבנה של המצב החדש, על ידו ועל ידי בני המשפחה המטפלים בו, ולא תמיד יש פנאי וזמן לבדוק את האפשרויות השונות לתמיכה שקיימות.
אז האם אפשר לקבל קצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית?
התשובה היא – כן! בוודאי שאפשר!
זוהי נקודה קריטית שרבים לא מודעים אליה, והיא יכולה להשפיע באופן משמעותי על מצבם הכלכלי של זכאים ובני משפחותיהם.
על פי נתוני הביטוח הלאומי, אלפי בקשות לקצבת שר”מ מוגשות מדי שנה, אך אחוז ניכר מהן נדחה, ולעיתים קרובות, הזכאות הרטרואקטיבית אינה ממומשת. הסיבה לכך היא לרוב חוסר ידע ו/או התנהלות שגויה מול הביטוח הלאומי.
אז בואו נעשה סדר – למי היא מיועדת? כיצד ניתן לממש אותה? מה תפקידו של מבחן ה ADL באישור הקצבה ומה החשיבות של פניה לעזרה מקצועית בתהליך?
למי מגיעה קצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית?
על פי כללי הביטוח הלאומי ניתן לקבל קצבת שר”ם רטרואקטיבית לתקופה של עד 6 חודשים לפני מועד הגשת התביעה, זאת בתנאי שהמבוטח עמד בתנאי הזכאות לקצבה גם בתקופה זו. זה קורה במקרים שבהם מצבו התפקודי של המבוטח כבר הצריך סיוע, אך הוא לא ידע על זכאותו, או שלא הגיש את הבקשה מסיבות שונות. חשוב להבין שגם אם המקרה מורכב, אין לראות ב”אין סיכוי” תשובה סופית. אלפי מקרים של קבלת קצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית היו נדחים ללא עזרה מקצועית.
3 סיבות נפוצות לזכאות רטרואקטיבית:
- אבחון מחלה כרונית או החמרה במצב קיים: לעיתים קרובות, רק לאחר אבחון רשמי או החמרה משמעותית, מבינים את היקף הקושי התפקודי.
- חוסר מודעות לזכויות: רבים פשוט לא יודעים שמגיעה להם קצבה כזו ובטח שלא על האפשרות לקבל אותה גם רטרואקטיבית.
- שינויים בתנאי הזכאות: לעיתים הביטוח הלאומי משנה את קריטריוני הזכאות ושינויים אלה יכולים להשפיע גם על התקופה שחלפה.
מבחן ה ADL – רגע ההכרעה
אחד הקריטריונים המרכזיים לקביעת הזכאות לקצבת שר”ם הוא מבחן ה- ADL Activities of Daily Living. מבחן זה בודק את יכולתו של האדם לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות.
5 פעולות ADL המרכזיות המשפיעות על קביעת הזכאות:
- ניידות: היכולת לעבור ממקום למקום בבית ומחוצה לו.
- התלבשות: היכולת ללבוש ולהסיר בגדים באופן עצמאי.
- אכילה ושתייה: היכולת להביא אוכל ושתייה לפה, ללעוס ולבלוע.
- רחצה: היכולת להיכנס ולצאת מהמקלחת או האמבטיה ולבצע את פעולת הרחצה.
- שליטה על סוגרים: היכולת לשלוט על צרכים או להשתמש בעזרים מתאימים.
ככל שהקושי בביצוע פעולות אלו גדול יותר, כך גדל הסיכוי לזכאות לקצבה חודשית ובהתאם, גם לקצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית. נקודת המפתח במבחן ה-ADL היא לא רק היכולת לבצע את הפעולה, אלא גם היכולת לעשות זאת באופן עצמאי ובטיחותי. לדוגמה – אם אדם זקוק להשגחה צמודה בזמן רחצה מחשש לנפילה, גם אם הוא מסוגל לבצע את הפעולה עצמה, ייתכן ויעבור את מבחן ה-ADL בקטגוריה זו.
עזרה מקצועית – המפתח למימוש קצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית
ההתמודדות עם הביטוח הלאומי יכולה להיות מורכבת ומתישה. סטטיסטיקות מראות כי אחוז ניכר מהבקשות המוגשות באופן עצמאי נדחות, לעומת שיעור גבוה יותר של אישורים כאשר מדובר בבקשות שמלוות על ידי אנשי מקצוע. חברת “מגן מומחים” מתמחה במימוש זכויות רפואיות על ידי סיוע ללקוחותיה בכל שלבי התהליך, החל מאיסוף המסמכים הרפואיים ועד להדרכה לפני הוועדות הרפואיות של הביטוח הלאומי. אנו יודעים כיצד להציג את המקרה באופן המיטבי, תוך הדגשת הקשיים התפקודיים והצורך בקצבת שירותים מיוחדים רטרואקטיבית. גם במקרה של דחיית הבקשה נעזור לכם להגיש ערעור ברור ויעיל. ניסיוננו הרב מאפשרים לנו למקסם את סיכויי ההצלחה שלכם ולוודא שתקבלו את כל הזכויות המגיעות לכם.
אל תנסו להתמודד לבד – תנו למומחים לעזור לכם.
