ככלל, ביטוח לאומי מעניק גמלת סיעוד חודשית לקשישים סיעודיים העומדים בקריטריונים לזכאות. גמלה זו ניתנת בצורה של שעות טיפול או חלופה כספית. גמלת הסיעוד ניתנת בין אם הקשיש ממשיך להתגורר בביתו ובין אם הוא עובר לדיור מוגן. במקרה של מגורים בבית אבות, גמלת הסיעוד תינתן רק למי שנושא בעצמו במרבית עלויות השהות במקום, ולא על חשבון המדינה.
הזכאות לגמלת סיעוד
חוק ביטוח גמלת סיעוד (חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ”ה-1995) קובע את תנאי הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. ראשית, על המטופל הסיעודי להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה. שנית, עליו להוכיח כי הוא זקוק לעזרתו של אדם אחר כדי לבצע פעולות יומיומיות בתוך הבית (להתלבש, ולהתפשט, לאכול, להתקלח, לקום מהמיטה ולהיכנס אליה, לשלוט בצרכים). בדיקת התלות מבוצעת על פי רוב ע”י אחות מוסמכת מטעם המוסד לביטוח לאומי, בבית הקשיש.
שלישית, יש להראות כי המטופל הסיעודי אינו מקבל במקביל קצבת שירותים מיוחדים מהמוסד לביטוח לאומי או קצבת עזרה לזולת מטעם משרד הביטחון.
פרמטר נוסף הוא גובה ההכנסות מסך כל מקורות ההכנסה של המבקש, כמו הכנסות מעבודה, פנסיה, שכר דירה וכדומה. כאשר אלו נמוכים מהתקרה המזכה, המבקש יהיה זכאי לגמלת סיעוד של הביטוח הלאומי. במידה ושני בני הזוג סיעודיים, תחושב ההכנסה לכל אחד מהם לפי מחצית מגובה ההכנסה המשותפת.
מבחן מרכזי נוסף לזכאות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי הוא מקום מגוריו של המטופל הסיעודי. ככלל, גמלת סיעוד תינתן למטופל סיעודי שחי בביתו, בדיור מוגן או במחלקה לעצמאים או תשושים במרכז סיעודי כלשהו, כל עוד מרבית ההוצאות מושתות עליו. אין הדבר כך בנוגע לבתי אבות סיעודיים, במידה והקשיש מאושפז בהם על חשבון המדינה.
ההבדל בגמלת סיעוד בין דיירי דיור מוגן לבין דיירי בית אבות
מלכתחילה דיור מוגן ובית אבות נועדו לאוכלוסיות הנבדלות זו מזו ברמת התפקוד שלהם. הדיור המוגן הינו מוסד פרטי שנועד לקשישים המנהלים חיים עצמאיים ביחידות דיור משלהם. בתי אבות, לעומת זאת, הוקמו כפתרון ממשלתי לאוכלוסיה סיעודית, והם נתונים תחת פיקוח של משרד הרווחה ומשרד הבריאות.
בחלוף הזמן הטשטשו הבדלים אלו במידה מסויימת, וכיום גם בדיור המוגן ישנן מחלקות ייעודיות לאוכלוסיה סיעודית, ובבתי אבות רבים מתגוררים גם אנשים מבוגרים עצמאיים או לפחות כאלה שאינם מגיעים למידת התלות המגדירה אותם כ’סיעודיים’.
במידה ומטופל נקבע כזכאי לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, הוא יכול לבקש לנצל את שעות הסיעוד בטיפול במקום שהותו – דיור מוגן או בית אבות – בתנאי שחלק הארי של התשלום לבית האבות ממומן על ידי המטופל עצמו ולא על ידי גוף ציבורי.
התנאים לזכאות לגמלת סיעוד לשוהים בבתי אבות
בית אבות הינו מוסד לקשישים, הנתון תחת הכרה ופיקוח של משרד הרווחה ומשרד הבריאות. משרדים אלו גם נושאים במימון השהות במוסד, במקרים שבהם המצב סוציו-אקונומי של הקשיש ובני משפחתו מצדיקים זאת. החוק קובע כי קשיש המתגורר בבית אבות באופן קבוע, נדרש למלא טופס על מגורים בבית אבות ולהעבירו לביטוח לאומי להמשך בחינה וטיפול בזכאותו. בשנת 2013 התקבל פסק דין בבית הדין הארצי לעבודה, לפיו אין לשלול באופן אוטומטי גמלת סיעוד למי שמתגוררים בבית אבות, מכיוון שלא כל בית אבות הוא מוסד סיעודי כהגדרתו כחוק. פסק דין זה היווה אבן דרך בכל הקשור בגמלת סיעוד של ביטוח לאומי עבור דיירי בית אבות, מכיוון שלראשונה נעשתה אבחנה בין סוגי הדיירים השונים לצורך קבלת גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי. כמו כן נקבע כי לא כל בית אבות הינו מוסד סיעודי, אלא יש לבחון כל מקרה לגופו.
