התמונה האמיתית נמצאת במספרים: קרוב לחמישה מיליון מאזרחי ישראל מבינים שעליהם להבטיח את עצמם מפני מצב סיעודי, והם מחזיקים בפוליסה אחת לפחות של ביטוח סיעודי. אך בפועל, הסיכוי לזכות בתביעת הסיעוד הוא “פיפטי-פיפטי”. פנייה ל’מגן מומחים’ מעלה את הסיכוי ל-85%!
4 סיבות העיקריות לדחיית תביעות סיעוד
- תביעת הסיעוד הוגשה עם תיעוד חסר או לקוי – תביעת סיעוד כוללת עשרות רבות של סעיפים וכן דרישה לצירוף מסמכים רפואיים המאששים את היות המבקש במצב סיעודי. היות וכל תביעת סיעוד שמתקבלת פירושה אלפי שקלים בחודש שחברת הביטוח צריכה לשלם למבוטח, היא נאחזת בכל כל ליקוי בהגשה כדי לדחות את התביעה. די בטעות באחד הסעיפים או בתיעוד רפואי שחסרה בו חוות דעת של מומחה ספציפי, כדי לדחות את תביעת הסיעוד על הסף, אפילו מבלי שהמבוטח נבדק פיזית.
- תביעת הסיעוד הוגשה מוקדם מדיי – כדי לזכות בתביעת סיעוד, המבקש צריך לעבור מבדק הקרוי ‘מבחן הערכת יכולת’, הידוע גם כמבחן ADL. מבחן זה מעריך את יכולתו לבצע בכוחות עצמו, ללא עזרת אדם נוסף, שש פעולות יומיומיות בסיסיות: אכילה ושתיה, התלבשות ופשיטת הבגדים, רחצת פלג גוף עליון ותחתון, התניידות, מעברים מעמידה לישיבה ומישיבה לשכיבה ולהיפך, וכן שליטה על הסוגרים. קביעה של אי-יכולת לגבי שלוש פעולות לפחות סוללת את הדרך לכך שתביעת הסיעוד תתקבל. ואולם יכול להיות מצב שתביעת הסיעוד מוגשת כאשר המבקש מוגבל רק בפעולה אחת או שתיים, והוא מסוגל עדיין לבצע את שאר הפעולות בכוחות עצמו, גם אם לא בקלות. במקרה כזה, אפילו אם המוגבלות באותן פעולות שהוא אינו מסוגל לבצע היא מוחלטת, למשל אי-שליטה על הסוגרים או חוסר יכולת להתרחץ לבד, תביעת הסיעוד תידחה.
- תביעת הסיעוד הוגשה מאוחר מדיי – חשוב להבין שתביעת סיעוד מוגשת במטרה לקבל תמיכה כספית עבור המבקש עצמו, בעודו בחיים. זו אינה תוכנית חסכון או ירושה! במידה שתביעת הסיעוד מתקבלת, אבל המבוטח בינתיים הלך לעולמו, יורשיו לא יקבלו שום פיצוי כספי מהביטוח הסיעודי, גם אם היו להם הוצאות גדולות לקראת סוף ימיו. כך גם אם התביעה מתקבלת אך המבוטח נפטר לאחר חודשים ספורים. קצבת הסיעוד תינתן רק עבור התקופה שעד הפטירה בלבד. מסיבה זו, מומלץ לא לחכות להתדרדרות במצב – היא לא תעניק לכם קצבה גבוהה יותר! בתביעות סיעוד קיימים שני מצבים בלבד : קבלה או דחייה. גובה הקצבה נגזר ממשתנים שאינם נוגעים למצב הסיעודי עצמו, ובהם גיל ההצטרפות ומקום המגורים – בבית או במוסד.
- מבחן היכולת מתבצע תחת קריטריונים חמורים בהרבה מהנדרש עבור ‘גמלת סיעוד’ – הציבור נוטה לבלבל בין ‘קצבת סיעוד’ הניתנת במסגרת הביטוח הסיעודי, לבין ‘גמלת סיעוד‘ מטעם הביטוח הלאומי. המשותף לשתיהן הוא שקבלתן מותנית באותו מבחן הערכת יכולת, כפי שתואר לעיל. לכאורה התוצאות היו צריכות להיות זהות. אבל זהות הגורם המבצע יוצרת הבדל משמעותי: את המבדק לצורך קבלת גמלת סיעוד מבצע גורם מטעם הביטוח הלאומי, ולכן הוא אובייקטיבי וחסר פניות. לעומת זאת, מבדק יכולת במסגרת תביעת סיעוד מתבצע ע”י גורם מטעם חברת הביטוח, ולכן נוקט בקריטריונים מצמצמים ומחמירים מאוד, המקטינים את הסיכוי לעבור אותו בהצלחה.
הגשת תביעת סיעוד באמצעות ‘מגן מומחים’ מעלה את הסיכוי להתקבלותה
הגשת תביעת סיעוד באמצעות ‘מגן מומחים’ מעלה את הסיכוי להתקבלותה כמי שמתמחים בהגשת תביעות סיעוד, אנחנו דואגים לנטרל מלכתחילה את כל הסיכונים שהוזכרו, ובכך מעלים באופן משמעותי את הסיכוי שתביעתכם תתקבל: השירות כולל ייעוץ והערכה לגבי סיכויי התביעה, הכנת תיק תביעת סיעוד מסודר עם כל המסמכים הרפואיים הנדרשים, כולל שליחת המבקש לבדיקות נוספות אם נדרש, וכן הכנה מוקדמת של המבקש לקראת מבחן הערכת היכולת כך שישקף את המצב לאשורו, ללא ניסיונות ייפוי.
