לכאורה תביעת סיעוד היא עניין פרוצדוראלי פשוט: היא מתבצעת כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, כלומר: הוא אינו יכול יותר להתנהל באופן עצמאי בחיי היומיום ונזקק לעזרה קבועה. במצב כזה, אם יש בידו פוליסה של ביטוח סיעודי, הצעד המתבקש הוא הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח, כדי לקבל עבורו קצבת סיעוד שתספק לו משענת כספית משמעותית. אז למה ההמלצה החד-משמעית שלנו היא לא לעשות זאת בלי עזרת אנשי מקצוע? על כך בכתבה שלפניכם.
התנאי הראשון להגשת תביעת סיעוד: ביטוח סיעודי בתוקף
כדי להגיש תביעת סיעוד, נדרש בראש ובראשונה שלתובע תהיה פוליסה של ביטוח סיעודי. עד לפני מספר שנים שווקו חלק מהפוליסות גם באופן עצמאי על ידי חברות הביטוח, אך הן חדלו מכך בגלל חוסר כדאיות כלכלית. כיום ביטוח סיעוד פרטי ממשיך רק אצל מי שרכש פוליסה כזו בעבר. לצידן קיימות פוליסות ביטוח סיעודי במסגרת קופות החולים, אשר לכל אחת מהן יש הסדר קיבוצי עם אחת מחברות הביטוח. בעת הגשת תביעת סיעוד תידרשו להוכיח כי בידכם פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף, כלומר – שהיא שולמה כסידרה על להגשת התביעה.
מה הסיכוי שתביעת הסיעוד שלכם תתקבל?
קיומו של ביטוח סיעודי עדיין אינו מבטיח שתביעת הסיעוד תתקבל. הדרך לכך עוד רחוקה. חברת הביטוח, על אף שמטרתה המוצהרת היא לספק תמיכה כלכלית במצבי סיכון עתידיים, הרי שבפועל היא מתנהלת מתוך חישוב כלכלי קר: כל תביעת סיעוד שמתקבלת פירושה פחות כסף לחברת הביטוח. מסיבה זו, חברות הביטוח מפעילות את כל הכלים המקצועיים שברשותן כדי לנסות ולדחות כמה שיותר תביעות סיעוד. כמה? כמעט מחצית מתביעות הסיעוד שמוגשות באופן עצמאי נדחות על ידי חברות הביטוח!
מהן הסיבות לדחיית תביעת הסיעוד?
גם אם בדקתם את עצמכם שבע פעמים, גם אם עברתם שוב ושוב על המסמכים, עדיין קיים סיכון גבוה שחברת הביטוח תצליח להכשיל את התביעה. הסיבות יכולות להיות בירוקרטיות, פרוצדוראליות או רפואיות. נמנה כאן שלוש מהסיבות העיקריות בהן נתקלנו במהלך עבודתנו:
- מילוי שגוי או חסר של הטפסים: די בכך שדילגתם בטעות על סעיף או שמילאתם אותו שלא במדוייק על פי ההנחיות, כדי שתביעתכם תידחה. וגם אם לא, הדבר עלול לגרום לעיכוב בטיפול ולאובדן זמן יקר בקבלת הקצבה.
- תיעוד רפואי לא מספק: החסרתם מסמך רפואי שלא חשבתם שהוא רלוונטי? הבאתם אישור מרופא כללי ולא מרופא מומחה? פספסתם תיעוד של בדיקה מסויימת? כל תקלה כזאת עלולה לגרום לדחיית התביעה על הסף, אפילו מבלי שהרופא מטעם חברת הביטוח יגיע לבדוק את מצבו של התובע.
- אבחון התובע כעצמאי: כדי שתביעת הסיעוד תתקבל, על התובע להוכיח כי הוא נזקק לעזרת הזולת בלפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות שהוגדרו כ’מבחן יכולת’. פעולות אלו כוללות אכילה ושתיה, רחצה, לבישת בגדים ופשיטתם, שכיבה וקימה מהמיטה, התניידות ושליטה בצרכים.
יש לזכור כי מבחן היכולת נערך על ידי גורם מקצועי מטעם חברת הביטוח עצמה. למותר לציין כי האינטרס של הרופא המבצע את הבדיקה הוא להראות שהתובע כן מסוגל לבצע את הפעולות הרלוונטיות באופן עצמאי, גם אם הדבר כרוך במאמצים קשים ו/או בעזרה בכל הפעולות הנלוות לפעולה הספציפית הנבדקת.
ההצלחה שלנו היא הרווח שלכם
הדרך היחידה להתמודד בהצלחה עם כל הסיכונים הללו היא לפנות לאנשי המקצוע שלנו, שמכירים לעומק הן את ההיבטים הבירוקרטיים והן את ההיבטים הרפואיים של הביטוח הסיעודי, ומלווים אתכם לאורך כל הדרך. יותר מזה – אין לכם מה להפסיד! השכר שלנו משולם על בסיס הצלחה בלבד, כעמלה מתוך סכום תביעת הסיעוד שהתקבלה.
