לא תאמינו על מה חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד

בין המגישים תביעות סיעוד לבין חברות הביטוח קיים ניגוד אינטרסים מובנה: המבוטחים רוצים לממש את זכותם לקצבת סיעוד. חברות הביטוח מנסות כל דרך אפשרית כדי לחמוק מתשלום. איך ניתן להתגבר על כך?

מדי שנה מוגשות לחברות הביטוח אלפי תביעות סיעוד. מובן שעל חברת הביטוח לבדוק היטב האם התביעה מוצדקת. ואולם לא אחת נוצר הרושם כי מאמצי הבדיקה אינם מכוונים רק למניעת תשלומים ממי שאינו זכאי להם, אלא להכביד גם על מי שכן הגיע למצב סיעודי וזקוק נואשות לקצבת הסיעוד. למעשה, כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות לחברת הביטוח באופן עצמאי נדחות על ידן! 

הנתונים מוכיחים: חברות הביטוח דוחות חלק ניכר מתביעות הסיעוד המוגשות נגדן

במאזן הכוחות שבין האדם הסיעודי ומשפחתו לבין חברת הביטוח, הכף נוטה לצד זו האחרונה. חברות הביטוח, המתמודדות עם היקפים גדולים של תביעות סיעוד מדי שנה, מתנהלות בסופו של דבר כעסק כלכלי. ככל שיתקבלו יותר תביעות סיעוד, המשמעות תהיה פחות רווחים לחברת הביטוח. מכאן ברורה המוטיבציה שלהן להימנע עד כמה שניתן מקבלת תביעות סיעוד, וזאת בכמה שיטות:

1. דחייה מסיבות בירוקרטיות: במקרים רבים מדובר בתביעות סיעוד שבני המשפחה הגישו בעצמם, ללא עזרה מקצועית, וטעו בפרטים זניחים או ששכחו למלא סעיף מסויים. די היה בכך כדי שתביעתם תידחה, וגם אם בסופו של דבר הצלחנו בערעור, זמן יקר הלך לאיבוד.
2. דחייה בגלל חוסר במסמכים רפואיים נדרשים: בעת הגשת תביעות סיעוד נדרשים הפונים לצרף את כל התרשומת הרפואית הרלוונטית. הרבה פעמים קורה שאנשים מצרפים רק חלק מהמסמכים הנדרשים – למשל תוצאות בדיקה אחרונה בלבד, ללא היסטוריה רפואית קודמת, או חוות דעת של רופא מתחום רפואי אחד כאשר נדרשת גם התייחסות לתחומים נוספים וכן הלאה.
3. דחייה בגלל מצב סיעודי לפני חתימת הפוליסה: טענה נוספת הנשמעת לעיתים מצד חברת הביטוח היא כי הפונה היה במצב סיעודי עוד קודם לחתימת פוליסת הביטוח הסיעודי, ועל כן אינו זכאי לביטוח.
4. טענות על הסתרת מידע: כחלק מהתהליך של חתימה על פוליסת ביטוח סיעודי, המבוטח נדרש לגילוי מלא ואמיתי של מצבו הבריאותי. לעיתים תתלה חברת הביטוח את הדחייה בכך שהוא הסתיר ממנה מידע רפואי.

• אי עמידה בקריטריונים: תביעות סיעוד מתקבלות על בסיס ירידה תפקודית או קוגניטיבית משמעותית במידה כזו, שהפונה אינו יכול לנהל את חיי היומיום שלו באופן עצמאי. חברות הביטוח שולחות מומחה מטעמן כדי לבצע את האבחון. למותר לציין כי מומחים אלו נוקטים בגישה מחמירה במיוחד, שעלולה להכשיל את מי שאינו מוכן לכך מראש. 

האם למי שיש ביטוח סיעודי פרטי יש יתרון בקבלת קצבת סיעוד?

ראשית יש לציין כי שאלה זו מתייחסת רק למי שרכש בעבר פוליסה של ביטוח סיעודי פרטי. המסלול של ביטוח סיעודי פרטי התקיים עד לפני מספר שנים במקביל לביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, אך שיווקו נפסק בגלל חוסר הכדאיות הכלכלית לחברות הביטוח. היתרון העיקרי של ביטוח סיעודי פרטי, לעומת הקבוצתי, הוא במשך הזמן של קבלת הקצבה – בעוד שביטוח סיעודי קבוצתי מוגבל בזמן (כיום עומדת התקופה המקסימלית על 5 שנים), הביטוח הסיעודי הפרטי משולם ללא הגבלת זמן, עד לפטירת המבוטח.

עם זאת, בכל הקשור לקבלת או דחיית התביעה, אין הבדל האם מדובר בביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי. הקריטריונים הם אותם קריטריונים, וכך גם מסלול המכשולים שנדרש המבקש לעבור בדרך לאישור התביעה.