מאחורי הטפסים היבשים של תביעת הסיעוד עומד עולם ומלואו. אדם שהיה בריא ופעיל כל חייו, עד שבגיל מסויים התחילה התדרדרות במצבו – גופנית, שכלית או גם וגם. כאשר המצב מגיע לכדי כך שהוא צריך להיעזר באדם נוסף רוב הזמן, אפילו לצורך התנהלות יומיומית, מתחילה המשפחה לחשוב על הגשת תביעת סיעוד. למרבה הצער, כמעט מחצית מתביעות הסיעוד המוגשות בישראל נדחות על ידי חברות הביטוח. בחלק גדול מהמקרים מדובר ב’דחייה על הסף’, אפילו לפני ביצוע בדיקה רפואית בפועל. למה זה קורה וכיצד ניתן להתגבר על כך – בכתבה שלפניכם.
- הסיבה הנפוצה ביותר לדחיית תביעת סיעוד: ליקוי במילוי הטפסים
לא תאמינו עד כמה הסיבה הזאת, השולית לכאורה, משחקת תפקיד בדחיית תביעת סיעוד שמוגשת לחברת הביטוח. צריך להבין שגם אם המבוטח שילם לאורך שנים ארוכות את הביטוח הסיעודי כסדרו, עדיין לא מובטח לו שברגע האמת חברת הביטוח תעמוד לצידו. למעשה ההיפך הוא הנכון – החברות עושות כל שביכולתן כדי לדחות כל תביעת סיעוד שמגיעה אליהן, ופעמים רבות מכשילות את קבלתן כבר בשלב המקדמי של הגשת הטפסים.
- כאשר הביטוח הסיעודי עובר מחברה לחברה והמבוטחים נופלים בין הכסאות
כל אחת מקופות החולים קשורה בהסדר עם אחת מחברות הביטוח לצורך מתן ביטוח סיעודי לחבריה. כל הסדר כזה אמור להתחדש מדי תקופה, אך בפועל קורה שהקופה עוברת לעיתים מחברת ביטוח אחת לאחרת, כפי שקרה למשל בחודשים האחרונים של 2023. במקרה כזה, פעמים רבות מנסה חברת הביטוח הישנה להתנער מתביעות סיעוד המופנות אליה, ולנסות לשייך את תחילת המצב הסיעודי לתקופה שבה הקופה כבר עברה לחברה חדשה. החברה החדשה, מנגד, מנסה להטיל את האחריות לתביעת הסיעוד על הקופה הקודמת, והמבוטח מוצא את עצמו מיטלטל בין שתי החברות, כשהוא נדרש לספק עוד ועוד מסמכים רפואיים שיוכיחו מתי החל מצבו הסיעודי, ובהתאם מי מהחברות אמורה לטפל בתביעת הסיעוד שלו.
- הפסקה או שיבוש בתשלומי הפרמיה של הביטוח הסיעודי
בעת הגשת תביעת סיעוד, אחד הדברים הראשונים שנבדקים הוא האם הפוליסה בתוקף ומשולמת עד רגע הגשת התביעה. אם מסיבה כלשהי ארעה תקלה והתשלומים לא הועברו כסדרם, כמו למשל בגלל שינוי בחשבון הבנק או במספר כרטיס האשראי, הדבר עלול להוביל לעיכוב בטיפול בתביעת הסיעוד או אף לדחייתה על הסף.
- דחייה על סמך הניירת הרפואית בלבד:
לתביעת סיעוד יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים. הרבה פעמים קורה שמתוך חוסר ידיעה המבוטח משמיט מסמכים שהוא חושב שאינם רלוונטיים, או שאינו מספק מסמך של מומחה רלוונטי לתחום הספציפי שאליו נוגעת התביעה. במקרים אלו חברת הביטוח עלולה לדחות את תביעת הסיעוד מבלי שהמבוטח יגיע אפילו לשלב הבדיקה הרפואית עצמה.
- דחיית תביעת סיעוד בגלל טענה להחרגה מהפוליסה
מצבים רפואיים שאינם כלולים בפוליסה, כמו למשל מצב סיעודי כתוצאה מתאונת דרכים, מוחרגים מתביעת הסיעוד ואינם מזכים בקצבה. פעמים רבות מנסה חברת הביטוח להיתלות בתאונת-עבר ישנה, שלא קשורה למצב הנוכחי, כדי לדחות את התביעה.
מסקנה: תביעת ביטוח סיעודי כדאי להגיש באמצעות חברה מתמחה
הנתונים מדברים בעד עצמם. בעוד שתביעות עצמאיות נדחות בכמחצית מהמקרים, הרי שתביעת ביטוח סיעודי באמצעות ‘מגן מומחים’ מעלה את הסיכוי ל-85% זכייה! זה לא שאנחנו קוסמים או משהו (אם כי חלק מהלקוחות שלנו מוכנים להישבע שכן…), אבל יש לנו ידע וניסיון של שנים. לאדם הפרטי שמגיש תביעת ביטוח סיעודי אין את הכלים הללו שמאפשרים לנו להתמודד בהצלחה עם חברות הביטוח ולהשיג עבור לקוחותינו את מה שמגיע להם. וכל זה – על בסיס הצלחה בלבד, כאשר התשלום מחושב כעמלה מתוך הסכום שהצלחנו להשיג ללקוח.
