במצב האי-ודאות השורר כיום בישראל בנושא הביטוח הסיעודי, הגשת תביעת סיעוד הופכת למורכבת עוד יותר. המציאות מוכיחה שלעתים קרובות אנשים לא מודעים למה שיש או אין להם, מה שגורם לכך שהם עלולים להפסיד במקרה של תביעת סיעוד. כדי להימנע ממצבים כאלה, הצעד הראשון שעליכם לעשות הוא לבדוק אם יש לכם ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי בתוקף.
מהי תביעת סיעוד ולמי היא מיועדת?
תביעת סיעוד מוגשת כאשר אדם מגיע למצב שבו הוא אינו יכול לנהל את חייו באופן עצמאי ונזקק לעזרה יומיומית קבועה. מצב זה עשוי להיגרם ממחלה, תאונה או הזדקנות. הגשת תביעת סיעוד מתבצעת מול חברת הביטוח, במטרה לקבל קצבה כספית חודשית שתסייע במימון הצרכים היומיומיים של המבוטח.
התנאי היסודי להגשת תביעת סיעוד: ביטוח סיעודי בתוקף
כדי להגיש תביעת סיעוד, עליכם לוודא שיש ברשותכם פוליסת ביטוח סיעודי בתוקף. בישראל קיימים שני סוגי פוליסות של ביטוח סיעודי: ביטוח סיעודי פרטי וביטוח סיעודי קבוצתי שנעשה באמצעות קופות החולים. מאז ראשית 2019 הפסיקו חברות הביטוח לשווק את הביטוח הסיעודי הפרטי, וכיום נמכרות רק הפוליסות הקבוצתיות. הפוליסות הקבוצתיות אמנם זולות יותר, אך הקצבה שהן מעניקות הינה רק למשך חמש שנים. כך או כך, אם יש לכם פוליסה בתוקף, והגעתם למצב סיעודי, זה הזמן להפעיל אותה ולהגיש תביעת סיעוד.
למה חשוב לבדוק אם יש לכם ביטוח סיעודי פרטי?
אם רכשתם בעבר פוליסה של ביטוח סיעודי פרטי, מדובר בנכס יקר ערך. ביטוח סיעודי פרטי הוא חוזה מחייב עם חברת הביטוח, ותנאיו נשארים קבועים לאורך כל חיי המבוטח. לעומת זאת, ביטוח סיעודי קולקטיבי של קופות החולים כפוף לשינויים בתנאי ההסכמים ולפיכך עלול להתברר כלא מספק. כמו כן, תשלום הקצבה למשך חמש שנים בלבד בפוליסות הקבוצתיות עלול להותיר אתכם חסרי משענת כספית בתום התקופה, וזאת לעומת קצבה לכל החיים בביטוח סיעודי פרטי. לכן, אם יש ברשותכם ביטוח סיעודי פרטי, חשוב שתשמרו עליו, כיוון שפוליסות כאלה אינן נמכרות עוד וביטולן הוא צעד בלתי הפיך. ביטוח סיעודי פרטי מספק לכם משענת כלכלית איתנה ויציבה לאורך כל החיים, ומשלים את הכיסוי המוגבל שמספק הביטוח הקבוצתי של קופות החולים.
התהליך המורכב של הגשת תביעת סיעוד
גם אם יש לכם ביטוח סיעודי בתוקף, ההגשה של תביעת סיעוד אינה עניין של מה בכך. חברות הביטוח פועלות באופן שמטרתו למזער הפסדים כלכליים מבחינתן, ולכן כמעט מחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות. הסיבות הנפוצות לדחייה של תביעת סיעוד כוללות מילוי שגוי של טפסים, תיעוד רפואי חסר ו/או הערכה ממעיטה של מגבלות התובע.
כדי שתביעת סיעוד תתקבל, על התובע להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות, כמו אכילה ושתייה, רחצה, לבישת בגדים, שכיבה וקימה, התניידות ושליטה בצרכים. האבחון נערך על ידי גורם מקצועי מטעם חברת הביטוח, ולכן לא פעם מתבצע הוא באופן שמכוון להראות כי התובע כן מסוגל לבצע את הפעולות בכוחות עצמו, גם אם הדבר כרוך בקושי ובמאמץ מרובים מצידו.
איך להגדיל את סיכויי ההצלחה של תביעת סיעוד?
הדרך המומלצת ביותר היא לפנות לאנשי המקצוע של “מגן מומחים”. אנחנו מכירים לעומק הן את ההיבטים הבירוקרטיים והן את ההיבטים הרפואיים של תביעת סיעוד, ויודעים להתמודד עם האתגרים שמציבות חברות הביטוח. זה מה שיכול לעשות את ההבדל בין קבלת התמיכה הכלכלית הדרושה לבין התמודדות עם מצב של דחיית תביעת סיעוד.