דחיית תביעת סיעוד

מטרת הביטוח הסיעודי היא להעניק את הכיסוי והמימון לאותם עזרים ושירותים סיעודיים להם נזקק מבוטח שהפך להיות תלוי בעזרת אדם אחר לצורך תפקודו היומיומי השוטף. למרות שהצורך בשירותי הסיעוד מתעורר לרוב בגיל הזקנה, הוא עלול להיגרם גם לצעירים, כתוצאה ממחלה קשה, אירוע טראומתי או ריבוי ליקוית רפואיות. למרבה הצער, כמחצית תביעות הסיעוד המוגשות לחברות הביטוח נדחות. מדוע?

מדוע יש מקרים בהם חברות הביטוח דוחות תביעת הביטוח הסיעודי 

נתונים סטטיסטיים מורים כי בענף הביטוח הסיעודי קרוב למחצית מהתביעות המוגשות על ידי מבוטחים נדחות על ידי חברות ביטוח. זאת לעומת 10% עד 20% דחיות הקיימים בביטוחי הרכוש והרכב. בנוסף,  אנשים רבים הנמצאים במצב סיעודי, מוצאים את עצמם מתקשים להתעקש ולעמוד על מיצוי זכויותיהם מול חברת הביטוח שבה הם מבוטחים, ובדרך להשגת זכויותיהם, הם נדרשים להמתין תקופת זמן ממושכת עד לקבלת הקצבה המגיעה להם. פעמים רבות התביעות נדחות תוך ניסיון של חברות הביטוח להשתמש ב”שיטת מצליח” ובכך להימנע מתשלום התגמולים גם כאשר המבוטח זכאי להם.
יחד עם זאת, חשוב לנו לציין, כי בשנים האחרונות אכן מורגש שיפור בהתייחסותן של חברות ביטוח לתביעות מבוטחים אשר קשורות להגשת תביעות ביטוח סיעודי. שיפור זה חל הן בשל הנזק התדמיתי ממנו סבלו חברות הביטוח בגין הדחיות הרבות של מבוטחים, והן בשל גיבושן של תקנות ברורות שנקבעו בידי המפקח על הביטוח ונוגעות לביטוח סיעודי. בין היתר, ניתן למצוא בתקנות, פירוטי נהלים שונים כנוהל הערעור שלפני החלטות חברות הביטוח, פרקי הזמן הנקובים לצורך החזרת התשובות הנוגעות לחומר רפואי רלוונטי לתביעת הביטוח וכיו”ב.

למרות האמור לעיל, עדיין קיימות חברות ביטוח מסוימות שמערימות קשיים על מבוטחיהן, דווקא בעת מצוקתם הקשה ביותר.
במאמר הבא קבצנו את העילות הנפוצות ביותר בהן נוקטות חברות ביטוח בישראל לשם דחיית תביעות סיעוד:

אי גילויו של מצב (ממצא) רפואי במועד ההצטרפות לפוליסה

על פי סעיף 43 בחוק חוזה ביטוח, אין באפשרותה של חברת הביטוח לדחות תביעת ביטוח בגין מצב קודם במקרים בהם חלפו למעלה משלוש שנים מיום הצטרפותו של המבוטח לביטוח סיעודי ועד לקרות מקרה ביטוח שבגינו מוגשת תביעתו. יוצאים דופן מכך, כמובן, הם מקרים בהם חברת הביטוח הנתבעת מצליחה להוכיח כי המבוטח השמיט פרטים או סיפק פרטים כוזבים במטרה לרמות אותה.
על מנת להמחיש את העניין, נביא מבוטחת שרכשה פוליסת ביטוח סיעודי לעצמה בשנת 2010. במידה שהמבוטחת לא הצהירה כי היא סובלת מפריצת דיסק, והפכה לסיעודית בשנת 2019, לא תוכל חברת הביטוח שבה רכשה המבוטחת את פוליסת הביטוח הסיעודי שלה לדחות את תביעת הביטוח בטענת אי הגילוי, מאחר שחלפו למעלה מ-3 שנים בין מועד הצטרפותה לפוליסה לבין קרות מקרה הביטוח. לו הייתה מוגשת התביעה בשנים 2010-2013, חברת הביטוח הייתה יכולה להשתמש בה, אבל מאחר וחלפו למעלה משלוש שנים, יהא על חברת הביטוח להוכיח כוונת רמייה מצד המבוטחת.
חשוב להתייחס להחרגה הקיימת בפוליסה, וניסיונן של חברות הביטוח לקשור בין אותו ליקוי רפואי שקיים היה טרם ההצטרפות לביטוח לבין המצב הסיעודי – במקרים רבים מדובר על “שיטת המצליח”

תחולת התיישנות בביטוח סיעודי

עילת סיעוד, בדומה לעילת אובדן כושר העבודה, הינה עילה שמתחדשת מידי חודש. כתוצאה מכך, באופן עקרוני, אף אם אדם שרוי במצבו הסיעודי במשך עשור, הוא יכול להגיש תביעה נגד חברת הביטוח המבטחת אותו בגין תשלומי הסיעוד של שלוש השנים האחרונות / הקודמות למועד הגשת התביעה.
לפי חוק חוזה הביטוח, אפשר להגיש את תביעות הביטוח אך ורק בטווח הזמן של שלוש השנים מקרות מקרה הביטוח שבגינו מוגשת התביעה. אי לכך, במקרים בהם אדם יהיה מעוניין לזכות במענק נכות מתאונה במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות או להגיש תביעה בשל הפיכה לסיעודי, אין באפשרותו לעשות אם חלפו למעלה משלוש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח (התאונה או כניסתו למצב סיעוד).
יחד עם זאת, ראוי לציין, כי כלל זה אינו תקף במקרים בהם מדובר בתביעת פיצוי חד-פעמי בשל המצב הסיעודי. במקרים של פיצוי חד-פעמי אין המדובר ב”עילה מתחדשת”, ועל כן, במרביתם המוחלטת של המקרים, התביעה תתיישן עם חלוף שלוש שנים מיום הפיכתו של המבוטח לסיעודי.

המבוטח איננו סיעודי

חברת הביטוח תטען במקרים מסוימים כי המבוטח איננו עונה כלל על הגדרת החולה הסיעודי על פי מבחנים המשמשים לקביעת מצב סיעודי. המבחנים המדוברים הם מבחן הADL  – (מבחן תפקוד ) ומבחן מיני מנטל (המיועד לקביעת תשישות נפש) ונעשה בהם שימוש נפוץ להערכה של מצב סיעודי.

ממצאים שהם תוצאה של הפעלתם של חוקרים פרטיים

באופן טבעי, חברות הביטוח תשמחנה לשלם כמה שפחות לבוטחים שלהן. משכך, במקרים רבים תטרח חברת ביטוח להפעיל חוקרים פרטיים שיעקבו ויצלמו כל מהלך של מבוטח המגיש תביעת סיעוד. מבחינת החוק, אין שום מניעה בצילום המבוטח כשהוא מצוי מחוץ לביתו. החוקרים הפרטיים יעשו כל מאמץ רבים בכדי לתעד את המבוטח כשהוא מבצע פעולות מסוגים שונים אשר יש בהן לסתור את טענותיו בדבר היותו במצב סיעודי.
לפני מספר שנים, ניסתה אחת מחברות הביטוח להוכיח לבית המשפט כי מבוטח מסוים אינו נמצא במצב סיעודי כפי שטען. במסגרת זו, כהוכחה, הציגה חברת הביטוח בבית המשפט תמונות אותן צילמו החוקרים הפרטיים אשר הפעילה. תמונות אלה תיעדו את המבוטח כשהוא נוהג במכוניתו ויושב בבית הקפה. לטענת חברת הביטוח, היה בתמונות אלה די כדי להוכיח שמצבו של המבוטח אינו סיעודי. בסופו של דבר, אולצה חברת הביטוח לשלם לתובע- המבוטח את הפיצוי שדרש ואת הוצאות המשפט. בית המשפט קבע כי בנהיגה ברכב אין בכדי עדות על יכולות שליטתו בסוגריו, על יכולת ניידותו בביתו, על יכולת התלבשותו או על כל שאר יכולותיו, אשר על פיהן מוגדר האדם כשרוי במצב סיעודי, כפי שיכולות אלו נבחנות ומוגדרות באמצעות מבחן ADL – מבחן הפעולות היומיות.

מקרה הביטוח התרחש לפני רכישת הפוליסה

במידה והמבוטח רכש את הפוליסה כאשר הוא כבר הוגדר כסיעודי, חברת הביטוח תצטרך להוכיח שאכן האדם כבר ענה על התנאים להגדרתו כחולה סיעודי בטרם הרכישה.

החרגה

חברת הביטוח תטען לעיתים כי המבוטח אמנם סיעודי, אך מדובר במקרה המוחרג בתנאי הפוליסה אותה רכש המבוטח. חשוב לזכור כי הגם שמדובר בחריג, אין  הדבר אומר שאפסו הסיכויים. למשל ישנם מקרים שבהם החריג נכנס להגדרת תניה מקפחת בחוזה, ובמצבים מסוימים ניתן לבטל אותה. בנוסף אם החריג לא הובא לידיעת המבוטח בעת רכישת הפוליסה, ניתן לערער על ההחלטה לדחייה.

עשו ואל תעשו בתביעות סיעוד

ניהול תביעת סיעוד הוא תהליך שיכול להיות מסובך, מורכב ומתסכל. במקרים רבים המבוטח ומשפחתו אינם מודעים לזכויותיהם. בבואכם להגיש תביעת סיעוד יש לשים לב לנקודות הבאות:

• הקפידו להכין קובץ מסודר המכיל את כל המידע הרפואי הרלוונטי, יחד עם מסמכים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח לפחות שלוש שנים קודם להגשת התביעה. בקובץ זה רכזו חוות דעת שונות, מסמכים מקופת החולים, וכל חומר אחר הקשור במצבו הרפואי של המבוטח.
• לפני הגשת התביעה חשוב לעבור על הפוליסה ולהבין ככל האפשר מה התנאים הנדרשים לקבלת התגמולים. המלצתנו היא לפנות לחברה המתמחה בתחום, שתוכל להכווין ולהכין אתכם בצורה המיטבית.
• מומלץ לפנות לרופא מומחה כגון נוירולוג או פסיכו-גריאטר בכדי לקבל הערכה על מצבו הקוגנטיבי של המבוטח. הפנייה חשובה כיוון שבמקרים מסוימים בהם המבוטח חותם על טפסים, ובהמשך נטען שהאדם הוא תשוש נפש, התביעה יכול להידחות בעקבות החתימה. הרופא המומחה יכול לחוות דעה מקצועית לגבי שאלת מסוגלותו של המבוטח לקבל החלטות.
• יש לציין כי גם על מטופל סיעודי שנפטר, ניתן להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח, בעניין שלוש השנים האחרונות לחייו של המבוטח.
• אם הגשתם תביעת ביטוח סיעודי, הזהרו מחוקרים פרטיים שנשלחים על ידי חברת הביטוח, שלעיתים משתמשים בשיטות אסורות לצורך השגת מטרתן.
• הגישו את התביעה בהקדם האפשרי, דחיית הגשת התביעה עלולה לגרום לאיבוד הזכות לתגמולים. על אף היותה של העילה לתביעה עילה מתחדשת, תקופת ההתיישנות של תביעות סיעוד עומדת על 3 שנים. יש לדעת, כי הגשת התביעה לחברת הביטוח, אין די בה כדי לעצור את “המרוץ להתיישנות” רק הגשת תביעה לבית המשפט “עוצרת את השעון”. במקרים רבים האיחור יגרום לכך שהמבוטח יוכל לקבל תגמולים רק על שלושת השנים האחרונות אם חלף הזמן להגשת התביעה.

מה עושים במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח?

במקרה בו נדחה תביעתכם, מומלץ לפנות לחברה המתמחה בתחום, בכדי לבחון האם יש סיכוי להצלחה למהלך של תביעה משפטית כנגד חברות הביטוח. במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מסיבות שאינן מוצדקות, ופניה לחברה המתמחה בתחום יכולה לסייע רבות בקבלת התגמולים המגיעים לכם.

חברתנו מתמחה בטיפול בתביעות סיעוד, ומאגדת בתוכה מומחים בעלי ניסיון רב בטיפול בתביעות בתחום. לחברתנו אחוזי הצלחה גבוהים הנובעים מהנסיון הרב, המקצועיות, והנחישות של עובדי החברה.