גמלת סיעוד בקלות: פחות דאגות למשפחה וטיפול איכותי יותר למבוטח

כשקרוב משפחה מגיע למצב סיעודי עקב הגיל, מחלה או תאונה, הטיפול האינטנסיבי בו דורש משאבים רגשיים, פיזיים ובעיקר משאבים כלכליים עצומים. על פי הנתונים ישנם כיום מעל ל 140,000 קשישים המוגדרים כסיעודיים במדינת ישראל. בנוסף להם יש רבים המוגדרים כסיעודיים עקב מחלות, תאונות וסיבות אחרות. הסיעודיים ומשפחותיהם מוצאים את עצמם מתמודדים עם עלויות טיפול חודשיות שיכולות להגיע לאלפי שקלים ואף יותר. גמלת סיעוד, הניתנת על ידי חברות הביטוח דרך קופות החולים, מהווה רשת ביטחון כלכלית וטיפולית קריטית. קבלת גמלת סיעוד היא המפתח להפחתת הנטל הכלכלי בכיסוי הוצאות טיפול והוצאות שוטפות. במקביל נפסקים גם תשלומי הפרמיה החודשית שיכולה להגיע למאות שקלים בגילאים המבוגרים. עבור משפחות רבות מימוש הזכות לקבלת גמלת סיעוד היא קריטית לאיכות חייו של המטופל ומשפחתו.

גמלת סיעוד: איך היא משנה את התמונה הכלכלית?

טיפול סיעודי בקרוב משפחה הוא יקר. יקר מאוד. על פי הסטטיסטיקות 70% מבני המשפחה המהווים את המטפלים העיקריים בקשיש מדווחים כי הנטל הכלכלי של הטיפול הסיעודי פוגע קשות בחוסנם הפיננסי.

בין אם מדובר במטפל ישראלי, עובד זר או שהייה במוסד סיעודי – העלויות מרקיעות שחקים. ההתמודדות עם תביעת ביטוח סיעודי היא תהליך מורכב אך אם הוא מוצלח בסופו מחכה גמלת סיעוד שמספקת חמצן כספי חיוני. השילוב בין הפסקת תשלומי פרמיות לצד סכום כספי שנכנס בצורה קבועה, מאפשרת למשפחה להפנות את המשאבים הכספיים לשיפור איכות הטיפול, התאמת הבית לצרכים החדשים ורכישת ציוד רפואי יקר. 

7 דרכים שבהן גמלת סיעוד משפרת את איכות הטיפול

מעבר להתמקדות בהיבט הכלכלי, גמלת סיעוד היא לא רק עניין כספי אלא משפיעה ישירות גם על רווחת הקשיש:

1. איכות הטיפול: במקום להסתמך רק על בני משפחה עייפים, ניתן לשכור סיוע נוסף.
2. טיפול מקצועי: היכולת לממן מטפל מקצועי ומנוסה ולא להסתפק בטיפול חלקי.
3. מיכשור עזר: מימון רכישת עזרים מתקדמים כגון מיטות מתכווננות או מנופים.
4. תזונה: אפשרות לרכוש מזון מותאם ואיכותי.
5. טיפולים משלימים: מימון פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וטיפולים תומכים אחרים.
6. איכות חיים למבוטח: מימון פעילויות חברתיות ו/או שירותי הסעה.
7. איכות חיים למשפחה: הקטנת העומס הפיננסי מונעת מחלוקות ומשפרת את האווירה הכללית.

כללית סיעודי ו”הראל” – ביחד ולחוד

אחת הדרכים המרכזיות להבטיח תשלום חודשי במקרה סיעודי היא באמצעות ביטוחים סיעודיים קבוצתיים אשר ניתנים כיום דרך קופות החולים. המבוטח מצטרף לתוכנית כדוגמת כללית סיעודי של קופת חולים כללית, אבל (וזה “אבל” חשוב מאוד) כאשר עולה הצורך, התביעה לקבלת הקצבה היא ישירות מול חברת הביטוח שמנהלת את הפוליסה. מבוטח כללית סיעודי לדוגמא, יצטרך לתבוע את חברת הביטוח “הראל”, הנמצאת בהסכם עם כללית, לקבלת גמלת סיעוד וינהל מולה את הדיאלוג עד לאישור או דחיית התביעה. הבנה נכונה של הליך התביעה מול חברת הביטוח היא קריטית שכן היא המפתח לקבלת כספים המגיעים לכם.

5 שלבים קריטיים בדרך למימוש גמלת סיעוד

הדרך לקבלת גמלת סיעוד כרוכה בבירוקרטיה, עמידה בקריטריונים רפואיים והגשת התיק הרפואי והטפסים בצורה מדויקת ומותאמת. אחוז גבוה של תביעות נדחות כבר בשלבים הראשונים בשל מילוי מסמכים שגוי או אי הבנה של התהליך והבדיקות הכרוכות בו ובראשן מבחן ה ADL.

כמבוטחים של כללית סיעוד או של כל קופה אחרת עליכם להקפיד על השלבים הבאים בהגשת התביעה –  

1. בדיקת זכאות ראשונית: בירור עמידה בקריטריונים של פוליסת הביטוח.
2. תיק רפואי: הכנה מסודרת של כל התיעוד הרפואי הרלוונטי.
3. הגשת תביעה: מילוי דקדקני של כל הטפסים הנדרשים.
4. הכנה למבחן ADL: זהו המבחן הקובע את מידת התלות של המבוטח באחר.
5. טיפול בערעור: תביעות רבות מאושרות לאחר שנדחו והוגש ערעור מנומק.

מגן מומחים: איתך יד ביד לאורך כל הדרך

ברור שהליך מימוש הזכויות הסיעודיות הוא מורכב וסוחט. רבים מוותרים על הכספים המגיעים להם רק בגלל הקושי להתמודד עם הבירוקרטיה. אנחנו ב”מגן מומחים” עושים סדר בבלגן ועוזרים לכם לממש את מלוא זכויותיכם. אנחנו איתכם, יד ביד, מול כל גוף רלוונטי על מנת להבטיח את הסיכוי הגבוה ביותר לקבלת גמלת סיעוד המקסימלית המגיעה לכם. בין אם אתם מבוטחי כללית סיעוד או של כל קופה אחרת – אנחנו כאן בשביל להילחם עבור הזכויות שלכם.