ביטוח סיעודי לאומית

ככלל, קופת חולים לאומית היא הקטנה ביותר מבין קופות החולים המרכזיות בארץ, כאשר בקופה מבוטחים באזור ה-700 אלף מבוטחים. הקופה הוקמה עוד בשנות השלושים, אך החלה לפעול בתצורתה העכשווית מתוקף חוק הבריאות הממלכתי משנת 1995, כמו יתר קופות החולים בארץ.

רפורמת “פוליסה אחידה – סיעוד” אשר נכנסה לתוקפה בתאריך 1/7/2016, מחייבת את קופות החולים לשווק מוצרי ביטוחי אחיד הן בתנאיו והן בכיסויו, כאשר ההבדל בין הפוליסות בא לידי ביטוי רק בעלויות הביטוח וברמת השירות. קופת החולים לאומית, בדומה לכל קופות החולים האחרות, מציעה לחברי הקופה ביטוח סיעודי על פי תנאי הפוליסה האחידה. מוצר ביטוחי זה ידוע בשם: ביטוח סיעודי לאומית זהב והחברה מבטחת העומדת מאחורי הפוליסה היא חברת הביטוח מנורה.

מוצר ביטוחי זה הידוע בשם ביטוח סיעודי לאומית, זהה בתנאיו וכיסויו לכל פוליסת סיעוד אחרת המשווקת על ידי קופות החולים, כאשר לקוחות חדשים העוברים מקופה אחרת לקופת החולים לאומית, יכולים לשמור על רצף התנאים בכפוף לאישורי רצף זכויות מקופת החולים הקודמת בה הם היו חברים.

מי נחשב לסיעודי?

פוליסת הביטוח הסיעודי של לאומית יכולה להיות תקפה עבור כל מבוטח שנחשב לפי החוק כסיעודי. בכך, על מנת לזכות בכיסוי, על המבוטח להוכיח לחברת הביטוח כי אינו מסוגל להשלים לפחות מחצית מהפעילויות הנחשבות הכרחיות לעצמאות, כגון הליכה, התלבשות, רחצה, אכילה ושתייה, שכיבה וקימה מהמיטה וניידות עצמאית. ניתן להשתמש באבחון של איש מקצוע רפואי כדי לאשר את הצורך של המבוטח בטיפול סיעודי עקב אירועים מוחיים כמו שבץ או מצבים רפואיים דומים. מצב שכזה מוגדר על ידי אנשי מקצוע רפואיים כ”תשוש נפש”, המתייחס לירידה ביכולות הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח.

מה כוללת פוליסת הביטוח הסיעודי של לאומית?

הביטוח הסיעודי של לאומית מופעל מ 04/19 באמצעות חברת הביטוח מנורה. קופת חולים לאומית מציעה מספר שירותים בעת הפיכתו של מבוטח לסיעודי, כתלוי בפוליסת הביטוח הספציפית שלו. כמו ביתר קופות החולים, לאומית מספקת למבוטחיה הסיעודיים תגמולי ביטוח חודשיים הנקבעים לפי גיל המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח וכן בהתאם למצבו ובין אם הוא שוהה בביתו או במוסד סיעודי. בנוסף לכך, קופת חולים לאומית היא היחידה שמציעה למבוטחיה להרחיב את הביטוח הסיעודי שלהם לכדי ביטוח סיעודי לכל החיים, מבלי צורך לחדש את פוליסת הביטוח בכל חמש או שש שנים כמו ביתר קופות החולים, חידוש אשר לרוב גובה סכומים משמעותיים מהמבוטחים הנאלצים להסכים על פוליסה חדשה עם קופת החולים בכל סוף תקופה. ישנם שני מסלולי ביטוח סיעודיים אצל לאומית הנקראים מסלול שיפוי או מסלול פיצוי, הקובעים את מידת ההשתתפות של הקופה בהוצאות הרפואיות או בתגמולים החודשיים, וזאת גם בהתאם לגיל המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח, כאשר מבוטחים שהצטרפו בגיל צעיר יותר ייהנו מתגמולים חודשיים גבוהים יותר.

ביטוח סיעודי לאומית – איך מצטרפים?

אם הנכם לקוחות קיימים, תוכלו להצטרף לביטוח הסיעודי בכל גיל ומוטב להצטרף בגיל מוקדם ככל שניתן. על מנת להצטרף אל ביטוח סיעודי לאומית יש למלא הצהרת בריאות בקופחת חולים לאומית נוהגים לצרף אוטומטית תינוקות מיום היוולדם וזאת על לגיל 19 ללא עלות כלל. 

דרכים להצטרף: 

• טופס דיגיטלי – לינק
• שליחת טופס הצטרפות לפקס 0722238112 או למייל: Leumit-kmm@menora.co.il
• לקוח חדש בלאומית שעובר מקופה שיש ברשותו ביטוח סיעודי יצטרך לציין ולמלא זאת בטופס ההצטרפות לקופה. הסימון מהווה אישור וצירוף אוטומטי לביטוח הסיעודי של לאומית. 

מסלולי הפיצוי הקיימים:

• במסלול הפיצוי הנמוך יותר, מבוטח השוהה בביתו שהצטרף לביטוח לפני גיל 64 יזכה לתגמול חודשי של 4,845 ₪
• מבוטח שהצטרף בגיל 65 ומעלה יזכה לתגמול של 2,799 ₪ מדי חודש.
• במסלול השיפוי, מבוטח שהצטרף מתחת לגיל 64 יזכה לתגמול חודשי של 7,536 ₪ לחודש.
• מבוטח שהצטרף בגיל מאוחר יותר יזכה ל-4,199 ₪ מדי חודש.
  כמו כן, יש לזכור שבהתאם לרפורמת הפוליסה האחידה סכומים אלו צמודים למדד המחירים לצרכן ועשויים להתעדכן מדי רבעון.

יחד עם זאת, יש גם לזכור שסכומים אלו פוחתים עם הזמן שעובר מאז מימוש הזכויות הרפואיות והוכחת המבוטח כסיעודי בעיניי חברת הביטוח. בכך, בשלוש השנים הראשונות, סכומים אלו ישולמו במלואם למבוטח. עם זאת, בשנתיים שלאחר מכן, הסכומים ההתחלתיים הללו יפחתו בארבעים אחוזים. לבסוף, לאחר חמש שנים מיום מימוש הזכויות הרפואיות, התגמולים החודשיים יפחתו בכשישים אחוזים ביחס לסכומים ההתחלתיים.

עלות פרמיה ביטוח סיעודי בלאומית

עלות פוליסת הביטוח הסיעודי של לאומית, המכונה הפרמיה החודשית, עולה ככל שהמבוטח מתבגר. הפרמיה היא בחינם עבור מבוטחים מתחת לגיל 18. לדוגמה, אדם בין הגילים 31 ל-36 ישלם כ-25 ₪ לחודש, אדם בין הגילים 51 ל-56 ישלם כ-85 ₪ לחודש ואדם מעל גיל 76 ישלם כ-154 ₪ לחודש עבור הביטוח הסיעודי של קופת חולים לאומית. כמו כן, הפרמיה צמודה למדד המחירים לצרכן ועשויה לעבור התאמות מדי רבעון.

כיסויי הפוליסה האחידה:

תנאי הפוליסה האחידה גורסים כי כל מבוטח זכאי לפיצוי כספי בהתאם לגיל בו הצטרף לביטוח ובהתאם למקום השהות בו: בית או מוסד סיעודי ולתקופה מרבית של 60 חודשים. להלן פירוט:

מימוש זכויות ביטוח סיעודי לחברי קופת החולים לאומית

להגשת תביעה למימוש זכויות סיעודיות יש להגיש תביעה לביטוח סיעודי ל”מנורה מבטחים” הכוללת את טופס התביעה והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים למצבו של המבוטח. ניתן למצוא את טופס התביעה באתר הבית של לאומית. לאחר שהמבוטח יצור קשר ראשוני עם מוקד לאומית במנורה מבטחים, מנהל תיקי לקוחות יפנה אליו ויספק לו הדרכה לגבי השלבים הבאים בהליך התביעה וכיצד למצות את זכויותיו במלואן מול כל הגורמים הרלוונטיים. לאחר מכן, חברת הביטוח תבדוק את הכיסוי בהתאם לתנאי הפוליסה. כאמור, הם עשויים לדרוש מהמבוטח לעבור הערכה תפקודית על ידי איש מקצוע בתחום הבריאות, אשר עשויה להתבצע בבית המבוטח או במרכז הרפואי. על סמך תוצאות הערכה זו וכל המסמכים הדרושים, המבוטח יקבל מכתב המפרט את תגמולי הביטוח שלו בהתאם לפוליסה.

חברי קופת החולים לאומית? נדרשים לתבוע את המגיע לכם מתוקף פוליסת ביטוח סיעודי לאומית זהב? אנחנו בחברת מגן כאן בשבילכם. חברתנו הוקמה על מנת לעזור ולסייע לכלל החולים הסיעודיים, לקבל הכרה במצבם הרפואי אל מול חברות הביטוח השונות המבטחות את חברי קופות החולים, ובכך לממש את מלוא זכויותיהם הביטוחיות על פי תנאי הפוליסה האחידה. לרשותנו, ניסיון רב שנים בניהול תביעות ביטוח בתחום הסיעוד, החל משלב איסוף החומר הרפואי הנדרש, דרך הגשת כתב תביעת סיעוד ועד למיצוי מלוא הזכויות וקבלת פיצוי מקסימלי.

למידע נוסף בנושא, אתם מוזמנים ליצור איתנו קשר כאן, להשאיר פרטים וצוות המומחים שלנו יצור איתכם קשר בהקדם.

תביעות סיעוד בקופות חולים נוספות:

מאוחדת | מכבי | כללית