פוליסת ביטוח סיעודי אשר נרכשה מחברות הביטוח השונות על ידי אדם באופן פרטי (בניגוד לביטוחים הסיעודיים המשווקים ע”י קופות החולים), מהווה, למעשה, חוזה שנערך בין המבוטח לבין חברת הביטוח המבטחת אותו באמצעות פוליסת סיעוד. בהתאם להסכם זה, כנגד התשלום החודשי שאותו משלם המבוטח, מתחייבת החברה המבטחת לפצות/לשפות אותו בסכום ביטוח שנקבע, הוגדר וסוכם מראש בין שני הצדדים בפוליסה, אם וכאשר יגיע המבוטח למצב המוגדר כ”מצב סיעודי” על פי קריטריונים קבועים. השיווק של מסלול זה הסתיים ב-2018, אך פוליסות שנרכשו עד אז ממשיכות להיות בתוקף כל עוד המבוטח משלם את הפרמיה כסידרה.
פוליסה אחידה או ביטוח סיעוד פרטי?
יש לציין כי גם הפוליסות הסיעודיות המשווקות ע”י קופות החולים מהוות פוליסות ביטוח לכל דבר ועניין, אלא מה שמבדיל אותן מפוליסות פרטיות הוא היותן “סגורות” – סכומי הקצבה ותקופת הפיצוי במקרה של תביעה ידועים מראש ולא ניתנים לשינוי.
קופות החולים מתקשרות אל מול המבטחת במכרז מדי מספר שנים, ומאפשרות למבוטחיהן להצטרף לפוליסה האחידה. קופת החולים הינה אמנם הגורם המשווק וצינור להעברת כספים, אך במקרה של תביעה על המבוטח להתקשר ישירות אל מול חברת הביטוח הרלוונטית.
כיוון שכל אחת מקופות החולים מייצגת מיליוני מבוטחים פוטנציאליים, חברות הביטוח במסגרת המכרז מציעות תנאי הצטרפות (פרמיה) אטרקטיביים מאד, וזולים משמעותית לעומת כיסוי זהה באופן פרטי.
ביטוח סיעוד פרטי
ראשית, יש לציין כי על מנת ליישר קו ולייצר אחידות, גובשה בשנת 2003 הגדרה מדויקת למדי לשאלה “מהו מצב סיעודי?”. הגדרה זו, שנוצרה על ידי המפקח על הביטוח, מפרטת שני מצבים אשר עשויים להקנות את ההגדרה לאדם המצוי במצב סיעודי. המצב הראשון – מצב שבו מוגדר אדם כ”סיעודי” לפי הקריטריונים במבחן ADL, והמצב השני – מצב שבו מוגדר האדם כ”תשוש נפש” בידי רופא מומחה. בהתאם לכך, הציעו חברות הביטוח השונות את הפוליסות שלהן. כאמור, החל משנת 2019 סגרו חברות הביטוח הסיעודי, כמו ביטוח סיעודי מגדל, ביטוח סיעודי מנורה, ביטוח סיעודי איילון, ביטוח סיעודי הראל, כלל ביטוח סיעודי את שעריהן למבוטחים פרטיים וכיום חלקן משווקות אך ורק ביטוחים סיעודיים של קופות החולים. כמובן שזכויותיהם של המבוטחים הקיימים, כך, על פי הצהרתן של חברות הביטוח, לא תיפגענה.
מה? למה? איך זה יתכן?
סוף שנת 2018 הייתה תקופה סוערת מבחינת התחום הכולל של ביטוח סיעודי פרטי. בזו אחר זו הודיעו חברות הביטוח על פרישתן מתחום הביטוחים הסיעודיים הפרטיים. חברות המפעילות ביטוחים סיעודיים פרטיים שהיו חלק מנוף הביטוח הכולל בישראל (כמו חברת הביטוח הראל, לדוגמה, המובילה בתחום) הודיעו כי מעתה, מבוטח שירצה להצטרף אליהן, יצטרך לעשות זאת דרך קופות החולים השונות. כסיבות הרשמיות אשר בגינן דיווחו חברות הביטוח על יציאה מהתחום נטען כי לאחר בחינה אקטוארית והתייחסות להתארכות תוחלת החיים של המבוטחים וסביבת הריבית הנמוכה ששוררת במשק, להערכתן בעתיד חברות הביטוח לא יוכלו לעמוד בהיקף התשלומים שיידרש למבוטחיהן.
אבל, בפועל, צפה ועולה סיבה שלישית, שונה לגמרי משתי הסיבות הקודמות. מבטחות המשנה, אותן חברות ביטוח ענק בינלאומיות אשר עמן מקושרות חברות ביטוח מקומיות על מנת לגלגל לפתחן את מרבית סיכוני הביטוח שבביטוחי הסיעוד, הודיעו על החלטתן להפסיק את אספקת ביטוחי המשנה לחברות הישראליות. זאת, מסיבה מהותית נוספת – הרגולציה של דורית סלינגר (לשעבר הממונה על הביטוח), אשר הקלה באופן משמעותי את תנאי הסף להגדרת מבוטח כ”סיעודי”, כך שכיום, אנשים שעד לא מכבר לא נחשבו כ”סיעודיים” הפכו למוגדרים ככאלה, מה שגרם למבול של תביעות ביטוח של מבוטחים סיעודיים “חדשים”-ישנים.
חוזר יישוב התביעות החדש אותו פרסמה סלינגר בתקופת כהונתה הקל את ההגדרה של מצב סיעודי, לעומת תנאים מחמירים בהרבה שהתקיימו לפניו. בנוסף, הקשה החוזר על חברות הביטוח הפרטיות בשכירת חוקרים פרטיים שמטרתם לעקוב אחר המבוטחים ולצלם אותם על מנת לספק את ההוכחה לכך שהם אינם זכאים לתשלום דמי ביטוח הסיעוד, מחמת אי עמידתם בהגדרות הנדרשות.
האם עתיד לחול שינוי במצב?
מה, בעצם, יכול לגרום לכך, שבעתיד נוכל ליהנות שוב מהצעות לביטוח סיעוד פרטי מטעם חברות הביטוח הפרטיות כמו ביטוח סיעודי מגדל, ביטוח סיעודי מנורה, ביטוח סיעודי איילון, ביטוח סיעודי חבר, ביטוח סיעודי הראל, ביטוח סיעודי הפניקס או כלל ביטוח סיעודי?
את חזרתן לשוק ביטוחי הסיעוד הפרטי, מתנות חברות הביטוח בשלושה תנאים:
- האפשרות לייקור פרמיית הביטוח בעת התקיימותם של תרחישים מסוימים במהלך תקופת הביטוח (לדוגמה, עלייה בתוחלת החיים המקומית בישראל)
- הקטנת קצבת הסיעוד בתלות בסביבת הריבית
- חזרה להגדרות המקוריות של המצב הסיעודי, אשר, כאמור, היו מחמירות וקשוחות יותר.
ברור לגמרי, כי אם תתקבלנה דרישותיהן של חברות הביטוח על ידי הממונה על שוק ההון, אנחנו עשויים לזכות שוב “ליהנות” ממבחר עצום ומגוון של הצעות בנושא ביטוח סיעודי פרטי. אולם, לאור הסעיף השלישי, לא בטוח כי מישהו מאיתנו יוכל לעמוד בקריטריונים הנדרשים לצורך מימוש זכאותו בעתיד, שלא לדבר על הזכאים כיום, שעלולים לאבד את זכותם, בשל הרגולציה המחודשת!
עשוי לעניין אותך: ביטוח סיעודי
