מהו ביטוח סיעודי
ביטוח סיעודי הוא מוצר ביטוחי הנמכר דרך קופות החולים בשיתוף חברות הביטוח האמור לספק למבוטח "רשת ביטחון כלכלית", בכל אותם מקרים בהם הוא יוגדר במצב סיעודי ויידרש לקבלת טיפול סיעודי. תגמולי הביטוח המוענקים למבוטח בעת קרות מקרה סיעודי, ניתנים כגמלה חודשית באמצעות הגוף המבטח באחת מהדרכים הבאים: פיצוי כספי או שיפוי כנגד הצגת הוצאה כאשר גובה הקצבה החודשית נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה בה מחזיק המבוטח. חשוב לציין שתגמולי הביטוח המוענקים למבוטח, מתווספים לזכאותו לקבלת גמלת סיעוד מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי.
בעקבות שינויים שהתרחשו בענף הביטוח הסיעודי בשנים האחרונות, רוב חברות הביטוח הפסיקו לשווק פוליסות סיעודיות חדשות, עם זאת, רוב הפוליסות שנרכשו בעבר נשארות בתוקף ועדיין ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בעת הצורך. פוליסות חדשות ניתן לרכוש באמצעות קופות החולים, כל קופת חולים ערכה הסכם מול חברת ביטוח שונה, אשר מבטחת את לקוחותיה. חשוב להדגיש כי כולן מספקות את אותם התנאים ואת אותו כיסוי ביטוחי. ההבדלים העיקריים נעוצים בטיב השירות אשר מספקת כל חברה ובעלות הפרמיות החודשיות, המשתנות בין קופה לקופה.
מי נחשב סיעודי?
ישנם מספר תנאים חלופיים לצורך הקביעה לפיה אדם נמצא במצב סיעודי. על פי הקריטריון הראשון, אדם שאינו מסוגל לבצע חלק משמעותי מהפעולות היומיומיות בכוחות עצמו, ייחשב כסיעודי. לרוב, הוא מוגדר כסיעודי במידה שלא יתאפשר לו לבצע בכוחות עצמו שתיים מבין שש הפעולות היומיומיות הבאות: שכיבה וקימה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, רחצה והתניידות. במילים פשוטות, אדם שנאלץ להיעזר באחרים על מנת לבצע פעולות יומיומיות ייחשב כסיעודי בהתאם לקריטריון זה. על פי הקריטריון השני, אדם אשר זקוק להשגחה בגין מחלה קבועה או זמנית ייחשב כסיעודי. לבסוף, על פי הקריטריון השלישי, אדם המוגדר כתשוש נפש, קרי אדם אשר סובל מליקוי קוגניטיבי חמור כמו חוסר יכולת להתמצא במרחב או ליקויים בזיכרון, ייחשב אף הוא כסיעודי.
מהו מצב סיעודי?
מצב סיעודי, על פי ההגדרה הביטוחית הוא מצב תפקודי ובריאותי ירוד המקשה על המבוטח לבצע בכוחות עצמו מספר פעולות יומיומיות בסיסיות. מתוקף הגדרה זו, נקבעו שני מקרים עיקריים לצורך הגדרת מצב סיעודי:
- כל אותם מקרים בהם המבוטח מתמודד עם מצב בריאותי ותפקודי ירוד, וזאת לנוכח גילו ו/או מחלה קשה ממנה הוא סובל.
- כל אותם מקרים בהם המבוטח סובל מתשישות נפש אשר הובילה לירידה ופגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות.
במקרה הראשון, האבחנה הרפואית בנוגע למצבו הסיעודי של המבוטח, מתבצעת באמצעות מבחן תלות ADL במסגרתו נבדקות יכולותיו התפקודיות של המבטח בעת ביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות בכוחות עצמו, לרבות, האם הוא יכול לשבת, לקום, לאכול ולשתות בכוחות עצמו. במקרה השני, מצב סיעודי יוגדר במקרים בהם: נקבע על ידי רופא מומחה כי המבוטח סובל מתשישות נפש המתפתחת בין היתר כתוצאה ממחלות שונות המאפיינות יותר את בני ובנות גיל שלישי, לרבות, דמנציה, אלצהיימר וכדומה.
אילו גופים אחראים לביטוח סיעודי?
ביטוח מטעם המדינה:
- המוסד לביטוח לאומי – ביטוח הניתן על ידי הביטוח הלאומי מוענק לכל אזרח המוכר כחולה סיעודי מגיל פרישה ומעלה. ביטוח זה מקנה גמלת סיעוד חודשית מטעם המדינה לכל אדם המוגדר במצב סיעודי, עפ"י רוב במסגרת מתן אישור לשעות סיעוד של מטפלת.
ביטוח סיעודי פרטי:
- ביטוח סיעודי פרטי המשווק על ידי חברות הביטוח השונות ** – הסכם בין אדם לבין חברת ביטוח. בתקופת הביטוח משלם האדם פרמיה חודשית בתמורה לקבלת קצבה במידה ויגיע למצב סיעודי. כאשר פרמטרים של גיל, מצב בריאותי וכו' ישפיעו על תשלום הפרמיה. כיום חברות הביטוח לא מוכרות ביטוחים סיעודיים פרטיים חדשים.
- ביטוח סיעודי "פוליסה אחידה" המשווק על ידי קופות החולים השונות – פוליסה פרטית הנרכשת בנוסף דרך קופת החולים. לכל קופת חולים יש הסכם עם חברת ביטוח אשר מציעה פוליסת ביטוח. תנאי הפוליסה הינם אחידים לכל קופות החולים. הפרמיה החודשית נקבעת לפי גיל המבוטח. הכיסוי הביטוחי מוענק ל 5 שנים וישנה תקופת המתנה של 60 ימים.
כיצד מתקבלים תגמולי הביטוח?
במסגרת הביטוח , משלם המבוטח פרמיה חודשית שבעבורה הוא יקבל קצבת סיעוד חודשית בהתאם לתנאים שנקבעו בביטוח ובעת קרות מקרה סיעודי. כמו כן, הקצבה תתקבל באחת מהדרכים הבאות: פיצוי כספי או שיפוי כנגד הצגת הוצאה כאשר גובה הקצבה החודשית נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה בה מחזיק המבוטח.
הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה ברגע שהמבוטח עומד בקריטריונים הסיעודיים של הפוליסה ומסתיימת תקופת המתנה אשר במרבית המקרים עומדת על 60 יום. תקופת תשלום גמלת הביטוח, אותה בחר המבוטח בעת הרכישה, קובעת את משך תשלומי גמלת הסיעוד החודשיים.
משך התקופה בה יקבל המבוטח את תגמולי הביטוח משתנים גם הם בין פוליסה לפוליסה, בפוליסות דרך קופת חולים מדובר על תקופה של עד חמש שנים ולמי שרכש בעבר את הפוליסה המורחבת אשר אינה נמכרת יותר ישנו כיסוי נוסף ל 10 שנים נוספות, סה"כ 15 שנה, בפוליסות אחרות התקופה יכולה לכמות משתנה של שנים בהתאם לתנאי הפוליסה ואף לכיסוי לכל החיים.
גובה תשלום תגמולי הביטוח נקבע לפי 2 פרמטרים:
- היכן שוהה המבוטח בזמן הגשת התביעה, כאשר מבוטח מתגורר בביתו, תשלום הקצבה נמוך בהשוואה לתשלום המתקבל בעת שהייה במוסד טיפולי.
- לפי הגיל בו לראשונה נרשמו המבוטחים אל שירותי הביטוח הסיעודי. ככל שמקדימים להירשם אל הביטוח הסיעודי סכום הקצבה הוא משמעותי יותר.
לאחר קבלת תגמולי הביטוח התשלום עבור פרמיית הביטוח נעצר ואינו מתבצע כל עוד המבוטחים מקבלים את תגמולי הביטוח הסיעודי. על מנת להישאר זכאים לגמלת הביטוח הסיעודי, חשוב לשמור לאורך השנים על רצף ביטוחי, זה חשוב במיוחד במקרים של הביטוח הקבוצתי של קופות החולים בו אין צבירת זכויות, למעשה אם מפסיקים ביטוח זה אין כיסוי ביטוחי.
במסגרת הביטוח הניתן דרך ביטוח לאומי, תנאי הזכאות לקבלת קצבת סיעוד ניתנים למי שעמד בקריטריונים של מבחן פעולות ADL, או שזקוקים להשגחה ואינם מסוגלים לתפקד באופן עצמאי ובטוח והגיעו לגיל פרישה.
| גיל ההצטרפות | מבוטח אשר שוהה במוסד סיעודי | מבוטח אשר שוהה בביתו |
| עד גיל 49 | עד לתקרה של 10,000 ₪ / 80% מסכום התשלום למוסד | 5,500 ₪ |
| גיל 50 עד 59 | עד לתקרה של 6,500 ₪ / 80% מסכום התשלום למוסד | 4,500 ₪ |
| גיל 60 ומעלה | עד לתקרה של 4,500 ₪ / 80% מסכום התשלום למוסד | 3,500 ₪ |
מה חשוב לדעת על פוליסות סיעוד בקופות החולים?
החלק העיקרי אשר מבדיל בין הביטוחים אשר היו נהוגים בעבר לביטוח הקבוצתי של קופת חולים הוא האחידות: כל קופות החולים עובדות עם חברות ביטוח אשר מספקות למבוטחים את אותם התנאים ולמעשה תנאי הפוליסה אינם משתנים גם במעבר בין קופות החולים.
מחירי הפרמיה המשולמים אחת לחודש, נקבעים לפי קבוצות גיל ובכל חודש יולי בכל שנה המחירים מתעדכנים.
תינוקות ילדים ונוער זכאים לביטוח סיעודי ללא תשלום וכיסוי זה ניתן עד גיל 17-19 בהתאם לקופת החולים. חשוב לדעת שבחלק מקופות החולים הרישום אינו מתבצע באופן אוטומטי ויש לרשום את הילדים על מנת שיקבלו כיסוי ביטוחי. לאורך תקופת הביטוח, המחיר מתעדכן הן בהתאם למדד המחירים לצרכן והן בהתאם לקבוצת הגיל של המבוטחים. חשוב לדעת כי ישנם פערי מחירים בין קופות החולים ומומלץ לבצע השוואת מחירים.
מהי תקופת הביטוח?
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר קבעה שהביטוחים הסיעודיים בכל קופות החולים יוגבלו בזמן ויתחדשו מידי תקופה, כתוצאה מכך בסיום תקופת הביטוח עשויים לחול שינויים בתנאי הפוליסה.
אילו מקרים אינם מכוסים בביטוח הסיעודי של קופות החולים?
פיצוי כספי לא יוענק למבוטחים במקרים בהם המצב הסיעודי נגרם עקב תאונות עבודה או תאונות דרכים. עוד חשוב לדעת, כי חברת הביטוח מבצעת בעצמה את בדיקת הזכאות, כך שיכולים להתרחש מקרים בהם המבוטח מקבל אישור כי הינו סיעודי מהמוסד לביטוח לאומי אך לא יוכר כסיעודי על ידי חברת הביטוח.
כיצד ניתן להירשם לביטוח הסיעודי של קופות החולים?
בכל קופות החולים מבוטחי הקופה יכולים להצטרף לביטוח בכל גיל אך הקבלה לשירותי הביטוח דורשת מילוי הצהרת בריאות, אישור וחתימת רופא ואישור של חברת הביטוח.
מכבי סיעודי באמצעות חברת הביטוח פניקס
הצטרפות דרך אתר חברת הביטוח פניקס
או בהתקשרות למוקד מכבי סיעודי
בטלפון: 1-801-22-7788 או 3507*
לפרטים נוספים על ביטוח סיעודי מכבי
מאוחדת סיעודי באמצעות חברת הביטוח מנורה מבטחים
הצטרפות באמצעות טופס און ליין
או בהתקשרות למוקד מאוחדת סיעודי באמצעים הבאים:
טלפון: 1-700-72-22-33
פקס: 072-2238112
מייל: meuhedet-mmt@menoramivt.co.il
לפרטים על ביטוח סיעודי קופת חולים מאוחדת
כללית סיעודי מושלם פלוס באמצעות חברת הראל
הצטרפות באמצעות טופס און ליין
או בהתקשרות באמצעות הטלפונים הבאים:
טלפון 04-9046693 או 9838*
לפרטים נוספים על ביטוח סיעודי כללית
לאומית סיעוד באמצעות חברת מנורה מבטחים
הצטרפות באמצעות טופס דיגיטלי
התקשרות למוקד בטלפון: 5565*
פקס: 0722238112
מייל: Leumit-kmm@menora.co.il
לפרטים על ביטוח סיעודי קופת חולים לאומית
האם ביטוח סיעודי מיועד לקשישים בלבד?
בפירוש לא! מצב סיעודי הוא מצב רפואי מורכב עימו עלול להתמודד כל אחד ואחת מאיתנו בכל גיל, וזאת לנוכח התפרצותן של מחלות קשות. חשוב לציין שמצב סיעודי בקרב נשים וגברים בגיל העבודה, עלול להוביל לאובדן יכולת תפקודית ותעסוקתית, ולכן, קיימת חשיבות רבה לרכישת הביטוח כבר בגיל צעיר. יחד עם זאת, העלייה המתמדת בתחולת החיים והבעיות הבריאותיות המאפיינות את בני הגיל השלישי, מגבירות את הסיכויים להתמודדות עם מצב סיעודי בקרב בני ובנות האוכלוסייה הבוגרת.
מהי החשיבות לביטוח סיעודי מגיל צעיר?
אמנם, כאשר אנו מדמיינים אדם סיעודי עולה במוחנו תמונה של קשיש המרותק למיטתו, אירוע שעלול להפוך בני אדם לסיעודיים אינם תלויים בגילם בהכרח. פרט לכך, ככל שמצטרפים לתוכנית ביטוח בגיל יותר צעיר, כך מקבלים יותר. זאת, מפני שהגיל שבו מצטרפים לפוליסת הביטוח הוא אחד הגורמים הקובעים את שיעור התמלוגים שיתקבלו במקרה המצער שבו יתרחש מקרה ביטוח. בנוסף לכך, ולאור העובדה שהצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי כרוכה בבחינתו של המצב הבריאותי של המבוטח ובמילויה של הצהרת בריאות, הרי שככל שהמבוטח מתבגר, כך מתגבר הסיכון כי מצבו הבריאותי ישתנה בינתיים כך שלא תתאפשר קבלה לביטוח. לכן, הצטרפות בגין צעיר לביטוח סיעודי תספק לכם לא מעט שקט נפשי.
הגשת תביעת סיעוד
ישנם מספר שלבים לצורך הגשת תביעת סיעוד וחשוב טרם ההגשה להכין את המסמכים הנדרשים על מנת למנוע עיכובים מיותרים. את התביעה ניתן להגיש במגוון ערוצים, דרך אתר ביטוח לאומי, בדואר או בפקס.
- בדקו כי בידיכם פוליסה אשר מעניקה כיסוי סיעודי.
- מלאו טופס הגשת תביעת סיעוד הכולל פרטים אישיים, דרכי יצירת קשר, פירוט היסטוריה רפואית ופרטים על אודות האירוע שבגינו מוגשת התביעה.
- מלאו שאלון הערכה המפרט את מצבכם התפקודי ו/ או הקוגניטיבי.
- מלאו טופס ויתור סודיות שיאפשר לחברת הביטוח לפעול בשמכם, כולל החתמת מאמת חתימה, המאשר כי החתימה שייכת לכם.
- צרפו צילום המחאה מבוטלת או אישור ניהול חשבון בנק על שם המבוטח או בא כוחו על מנת לבצע העברה בנקאית לצורך תגמולי הביטוח במידה ותמצאו זכאים.
- עבור מבוטחים סיעודיים השוהים במוסד סיעודי, במידה שהשהות במוסד הסיעודי משפיעה על גובה הפיצוי בפוליסה, העבירו קבלות שוטפות מדי חודש בדבר התשלום למוסד בפועל על מנת לממש את זכאותכם.
** חשוב לדעת: בשנים האחרונות נכנסה לתוקפה רפורמה בתחום הביטוח הסיעודי אשר הובילה חלק מחברות הביטוח להפסיק לשווק מוצרי ביטוח פרטיים בתחום הביטוח הסיעודי וזאת בשל שיקולי רווחיות.
נקלעתם למצב סיעודי ואתם מתקשים למשש את זכויותיכם הביטוחיות גם אל מול הגוף המבטח? המומחים שלנו כאן לרשותכם. ליצירת קשר עם צוות המומחים בתחום מימוש זכויות ביטוחיות לחצו כאן
עשוי לעניין אותך:
