השאלה האם כדאי לעבור בין קופות חולים רק בגלל תנאי פוליסות ביטוח סיעודי מעסיקה ישראלים רבים. חשוב לדעת שמאז הרפורמה כל ארבע קופות החולים מחויבות לשווק פוליסה קבוצתית אחידה המכונה “הביטוח הסיעודי הקבוצתי האחיד”. משמעות הדבר היא שההבדלים בכיסוי הבסיסי בין קופה לקופה הם אפסיים. רפורמה זו נועדה לפשט את ההשוואה ולאפשר מעבר חופשי תוך שמירה על רצף הזכויות. השונות הקיימת בשוק בהקשר של ביטוח סיעודי נעוצה בהבדלים קלים בפרמיות ובזהות המבטחת בפועל.
הרפורמה שהכתיבה פוליסה אחידה: תנאים זהים לכולם
הרפורמה יצרה תקנון אחיד שקובע בדיוק מהו הכיסוי לו זכאי כל מבוטח. תנאי הפוליסה המרכזיים זהים לכל חברי קופות החולים וכוללים 4 סעיפים מרכזיים:
- תקופת כיסוי מקסימלית: עד 60 חודשים (5 שנים) לשהייה בבית או במוסד.
- תקופת המתנה: 60 יום ממועד הזכאות.
- סכומי גמלה אחידים: נקבעים לפי גיל ההצטרפות הראשוני וזהים בכל קופה.
- הגדרת מצב סיעודי: הגדרת הזכאות (3 מתוך 6 פעולות ADL או תשישות נפש) זהה לחלוטין.
כללים אלו מבטיחים שוויון בתנאי הכיסוי הבסיסיים לכלל המבוטחים בישראל.
דוגמה קונקרטית: הכיסוי של ביטוח סיעודי מאוחדת
בנוגע לפוליסת ביטוח סיעודי מאוחדת, כמו יתר הקופות, מציעה לחבריה ביטוח סיעודי באמצעות חברת ביטוח. אם נבחן את הכיסוי שהיא מציעה במסגרת פוליסת ביטוח סיעודי מאוחדת מציעה סכומי פיצוי ומשך תשלום זהים לאלו שמציעות כללית או מכבי. בנוסף, רצף ביטוחי מלא נשמר במעבר ולכן מבוטח שעובר לא יאבד את זכויותיו.
הפרמיה: ההבדל הקטן שמטעה
ההבדל המשמעותי היחיד שנשאר בשליטת הקופות הוא גובה הפרמיה החודשית. בעוד שהכיסוי של פוליסת ביטוח סיעודי זהה, המחיר עשוי להשתנות באחוזים בודדים בין קופה לקופה. מדובר בהבדלים שאינם מצדיקים שינוי מקיף בקשר הרפואי שלכם. ליתרונות כמו שירות רפואי וזמינות יש משקל רב יותר בבחירת הקופה מאשר הפרשים קטנים בדמי ביטוח סיעודי חודשיים. הפערים הכלכליים במרבית הגילאים הם שקלים בודדים או עשרות שקלים ומשתנים מדי שנה.
להלן 3 סיבות שלא כדאי לעבור קופה בגלל ביטוח סיעודי:
- פוליסה אחידה: הכיסוי הבסיסי ותנאי הזכאות זהים.
- שימור וותק: הוותק שלך נשמר ללא רווח משינוי הפוליסה.
- הפרשים קטנים: ההבדל בעלות הפרמיה זניח ואינו מצדיק את הטרחה.
מכיוון שהכיסוי אחיד וההפרשים זניחים, שינוי קופה אינו מוצדק מבחינה ביטוחית גרידא.
הכיסוי הקבוצתי מול הפרטי: מה באמת סוגר את הפער?
חשוב להבין כי ביטוח סיעודי קבוצתי מוגבל תמיד ל-5 שנים מה שעשוי שלא להספיק לאדם שמצוי במצב סיעודי לאורך שנים רבות. הדרך היחידה להבטיח כיסוי ארוך טווח היא באמצעות שילוב של הביטוח הקבוצתי עם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי. במקרה של תביעת ביטוח, ניתן לקבל תגמולי ביטוח משתי הפוליסות במקביל. שילוב זה מעניק ודאות כלכלית אמיתית.
להלן 5 צעדים לבדיקת ביטוח סיעודי טרם הגשת תביעת ביטוח:
- בדקו את גיל ההצטרפות הראשוני שלכם לקופה.
- תבררו אם חלפה תקופת המתנה של 60 יום.
- אספו תיעוד רפואי על הידרדרות תפקודית.
- קבעו את סוג התביעה (בית או מוסד).
- השוו בין הפוליסה הקבוצתית לפוליסות פרטיות נוספות.
ביצוע שלבים אלו מבטיח הגשת תביעה ממוקדת ומבוססת שתגדיל את סיכויי ההצלחה.
המסר הברור: שמירה על הרצף הביטוחי חשובה יותר
המטרה העיקרית שלכם היא שמירה על רצף ביטוחי ולא ניסיון לחסוך כמה שקלים בודדים על הפרמיה. אם אתם מבוטחי ביטוח סיעודי מאוחדת או בכל קופה אחרת ואין סיבות אחרות למעבר, אין הצדקה אמיתית לשינוי. היציבות והוותק שנצברו הם הנכסים החשובים ביותר. זכרו – הכיסוי שלכם תקף ומוגן על ידי החוק.
מגן מומחים – הסיוע המקצועי שאתם צריכים
אנו מבינים שהתמודדות עם מצב סיעודי והגשת תביעת ביטוח יכולה להיות מורכבת ודורשת הוכחת זכאות מול ועדה רפואית. בין אם אתם מבוטחי ביטוח סיעודי מאוחדת ובין אם בקופה אחרת, אנחנו במגן מומחים מעניקים לכם עזרה מקצועית ומקיפה. אנחנו מציעים סיוע אישי ומנוסה באיסוף המסמכים, בניית התיק הרפואי והגשת התביעה כדי להגדיל את סיכויי הזכאות לקבל את מלוא תגמולי הביטוח. אנחנו איתך יד ביד מהרגע הראשון למען קבלת הפיצוי המגיע לכם.
