ביטוח סיעודי מאוחדת – איך מצטרפים ומתי תובעים?

חשיבותו של ביטוח סיעודי איכותי לשקט נפשי

התמודדות עם מצב סיעודי היא אחת מהחוויות המאתגרות והיקרות ביותר שיכולות לפקוד משפחה בישראל. עם העלייה בתוחלת החיים גדל גם הסיכוי שנזדקק לשירותי סיעוד מקיפים וממושכים. עלות מטפל צמוד או שהות במוסד סיעודי יכולה להגיע בקלות לעשרות אלפי שקלים בחודש, סכומים שרוב האנשים שיכולים לממן ללא סיוע. בדיוק לשם כך נועדה פוליסת ביטוח סיעודי. קופות החולים בישראל מציעות פוליסות קבוצתיות מסובסדות בקופת חולים מאוחדת היא נקראת “מאוחדת עדיף” המנוהלת על ידי חברת הביטוח מנורה מבטחים. ביטוח סיעודי הוא נקודת פתיחה מצוינת אך מומלץ תמיד לבחון גם כיסויים משלימים כדי להבטיח מענה מלא. נבחן כיצד ניתן להצטרף לכיסוי חיוני זה וכיצד לממש אותו.

ביטוח סיעודי מאוחדת: הכיסוי דרך מנורה מבטחים

במסגרת תנאי הפוליסה של ביטוח סיעודי מאוחדת וחברת מנורה מבטחים מעניקות רשת ביטחון משמעותית. מכיוון שהכיסוי מוגבל בזמן, דמי הביטוח וסכומי הפיצוי משתנים בהתאם לגיל ולוותק. נכון להיום מעל 75% מהאוכלוסייה מעל גיל 65 זקוקה לסיוע סיעודי. במידה ומאושרת תביעה של מבוטח ביטוח סיעודי מאוחדת ומנורה מבטחים מעניקות קצבה חודשית שתסייע במימון הטיפול ובכך תבטיח את עתיד המבוטח.

הצטרפות קלה לביטוח סיעודי – 3 דרכים עיקריות

תהליך ההצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי דרך מאוחדת הוא פשוט. מנורה ומאוחדת מציעות מגוון ערוצי הצטרפות להקלה על המבוטחים. הנה 3 דרכים עיקריות שבאמצעותן תוכלו להצטרף במהירות:

1. הצטרפות מקוונת: מילוי טופס הצטרפות ושאלון רפואי קצר באתרי מאוחדת/מנורה מבטחים.
2. הצטרפות טלפונית: שיחה ישירה עם המוקד, מענה על השאלון וביצוע ההצטרפות.
3. פנייה לסוכן ביטוח: ליווי וייעוץ אישי במקרים מורכבים יותר.

בכל אחת מהדרכים נדרשת הצהרת בריאות. מומלץ מאוד להצטרף בגיל צעיר כדי ליהנות מפרמיות נמוכות יותר.

מתי תובעים? הכרת תקופת ההמתנה וסכומי הכיסוי

תביעת הכיסוי הסיעודי נכנסת לתוקף כאשר המבוטח מוגדר כ’סיעודי’ בהתאם למבחן ADL – מבחן בוחן את היכולת או אי היכולת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. המבחן הוא קפדני ודורש הוכחה ברורה לחוסר היכולת לבצע את הפעולות באופן עצמאי וזהו שלב קריטי בקביעת זכאותכם. כדי להגיש תביעת ביטוח סיעודי מאוחדת מקפידה על שני תנאים:

1. אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL (או אי-שליטה מוחלטת בסוגרים).
2. תקופת ההמתנה: פרק זמן של 60 עד 90 יום מרגע ההכרה כסיעודי ועד תשלום הקצבה.

למעלה מ 40% מהתביעות הראשוניות המוגשות באופן עצמאי נדחות. לכן עזרה מקצועית בהליך התביעה קריטית ומשפיעה על קבלת הקצבה.

5 שלבים קריטיים בהגשת תביעת ביטוח סיעודי

הגשת תביעה לכיסוי ביטוח סיעודי היא תהליך מורכב. כדי למקסם את הסיכויים לקבלת הקצבה, מומלץ לפעול לפי 5 השלבים הקריטיים הבאים:

1. איסוף תיעוד רפואי מלא: כולל סיכומי אשפוז ובדיקות נוירולוגיות.
2. מילוי טופס תביעה: מילוי מדויק ומפורט של טופס מנורה מבטחים.
3. בדיקה מטעם חברת הביטוח: הערכת מצבו של המבוטח בביתו.
4. הערכת ביצוע ADL: תיאור מפורט של הקושי בביצוע הפעולות.
5. הגשת התביעה לביטוח לאומי במקביל: לוודא שהתביעה לגמלת סיעוד מוגשת במקביל.

המכשולים בדרך לקבלת הקצבה 

תהליך מימוש זכויות סיעוד בביטוח פרטי טומן בחובו מכשולים בירוקרטיים ואתגרים משפטיים. חברת הביטוח עשויה לבקש חוות דעת רפואית נוספת, להעריך את המבוטח על ידי רופא מטעמה ואף להזמין אותו לבדיקה בפני ועדה רפואית. מכשול נפוץ הוא פער בין התיעוד הרפואי להערכה התפקודית של המבוטח במבחן ADL מה שעלול לשמש כעילה לדחיית התביעה. הדחייה נובעת לעיתים קרובות מאי-הצגה נכונה ומדויקת של מצבו התפקודי של המבוטח. כדי לקבל קצבת ביטוח סיעודי מאוחדת ומנורה דורשות הוכחה ברורה וחד-משמעית למצב סיעודי חמור העומד בקריטריונים המחמירים של הפוליסה. 

לממש את הזכויות שלך עם מגן מומחים

לסיכום, ביטוח סיעודי הוא מוצר קריטי. ברגע הגשת תביעה האתגרים וחוסר הניסיון עלולים להוביל לדחייה או לקבלת קצבה נמוכה. אנחנו ב”מגן מומחים” מתמחים במימוש זכויות רפואיות ובעזרה בהגשת תביעות סיעוד מורכבות. אנחנו נהיה אתכם צעד אחר צעד, החל מאיסוף התיעוד הרפואי ועד קבלת מלוא הקצבה המגיעה לכם. פנו אלינו עוד היום כדי למקסם את סיכויי ההצלחה שלכם.