אירוע מוחי (שבץ) הינו מצב רפואי חמור שעלול לגרום לנזק בלתי הפיך לתפקודים פיזיים וקוגנטיביים שונים. בשל הפגיעה המשמעותית שיכול לגרום השבץ, תיתכן זכאות בגין ‘אירוע מוחי ביטוח לאומי’. עם זאת, הזכאות אינה אוטומטית, אלא נקבעת על פי קריטריונים רפואיים ותפקודיים נוקשים. במאמר זה נפרט כיצד ניתן לממש את הזכויות ומהם הצעדים הנדרשים להגדלת הסיכוי לקבלת קצבת נכות כללית בגין אירוע מוחי בביטוח לאומי.
מהן הזכויות של נפגע אירוע מוחי בביטוח לאומי?
הזכויות לנפגעי אירוע מוחי מביטוח לאומי כוללות בראש ובראשונה קצבת נכות כללית. בנוסף לכך, הם עשויים לקבל שירותי שיקום מקצועי, קצבת שירותים מיוחדים (למי שנזקק לעזרה בתפקוד יומיומי), וכן תמיכה בהשתלבות מחודשת בשוק העבודה. הזכאות לקצבת נכות לנפגעי אירוע מוחי בביטוח לאומי נקבעת בהתאם להשלכות הבריאותיות של האירוע על חייו של הנפגע. ככל שהליקויים חמורים יותר ופוגעים משמעותית ביכולת להשתכר, כך יגדל הסיכוי לקבלת קצבה חודשית גבוהה יותר בין אירוע מוחי מביטוח לאומי.
כיצד מתבצעת הפנייה של נפגע אירוע מוחי לביטוח לאומי?
לצורך מימוש זכויות במסגרת ‘אירוע מוחי ביטוח לאומי’, יש להגיש תביעה לקצבת נכות כללית. תהליך זה מתחיל במילוי טופס תביעה והגשתו בצירוף מסמכים רפואיים מפורטים, כגון:
- סיכומי אשפוז מבית החולים
- תיעוד טיפולי פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק או קלינאות תקשורת
- חוות דעת רפואיות ממומחים בתחום הנוירולוגיה והשיקום
- בדיקות הדמיה המעידות על הפגיעה המוחית
- תיעוד לגבי השפעת הפגיעה על חיי היומיום והיכולת לעבוד
לאחר הגשת הבקשה של נפגע אירוע מוחי לביטוח לאומי, הוא יוזמן לוועדה רפואית, אשר תבחן את המסמכים ותקבע את אחוזי הנכות ודרגת אי-הכושר.
האם בכל מקרה יקבל נפגע אירוע מוחי קצבת נכות כללית מביטוח לאומי?
ככלל, הזכאות לנכות כללית ביטוח לאומי אינה אוטומטית. נפגעי אירוע מוחי, כמו נפגעי כל נכות אחרת, זכאים לקצבת נכות כללית ביטוח לאומי בהתאם לקריטריונים הבאים:
- כדי להיות זכאי לנכות כללית ביטוח לאומי, יש צורך באחוזי נכות רפואית בשיעור של לפחות 60%, או נכות רפואית משולבת של 40% אם אחד מהליקויים הינו בשיעור של 25% לפחות.
- בנוסף, נכות כללית ביטוח לאומי מותנית באובדן כושר עבודה עקב הפגיעה בשיעור של לפחות 50% לקצבה חלקית, או יותר לקצבת נכות כללית מלאה.
- אם לנפגע יש בעיות רפואיות נוספות בנוסף לאירוע המוחי, הן עשויות להיכלל בחישוב הנכות המשוקלל ולהעלות את אחוזי הנכות הכוללים.
- נכות כללית ביטוח לאומי יכולה להינתן כקיצבה זמנית או קבועה, בהתאם לאופי הפגיעה.
כיצד ניתן להגדיל את הסיכוי לקבלת קצבת נכות בגין אירוע מוחי מביטוח לאומי?
הגשת תביעה של נפגע אירוע מוחי לביטוח לאומי הינה תהליך מורכב, וחשוב להיערך אליו כראוי כדי למקסם את סיכויי ההצלחה. הנה כמה צעדים שיכולים להגדיל את הסיכוי לקבלת הקצבה:
- איסוף מסמכים רפואיים מפורטים – יש לוודא כי כל הבדיקות, חוות הדעת הרפואיות וסיכומי האשפוז מצורפים לתביעה.
- תיעוד ההשלכות התפקודיות של האירוע – מומלץ לפרט בטופס התביעה כיצד הפגיעה המוחית משפיעה על התפקוד היומיומי, כולל ניידות, תפקוד בעבודה, קושי בביצוע משימות שגרתיות ועוד.
- הכנה לוועדה הרפואית – הוועדה הרפואית קובעת את גורל התביעה, ולכן יש להתכונן אליה כראוי. חשוב להסביר לרופאים את ההשלכות האמיתיות של הפגיעה ולא להמעיט בערכה.
- קבלת ליווי מקצועי –מומלץ להיעזר במומחים שלנו, שיידעו לתת לכם הכוונה והדרכה בכל התהליכים הקשורים לאירוע מוחי ביטוח לאומי – איסוף המסמכים הרפואיים, מילוי טופס התביעה והתייצבות בפני הוועדה הרפואית.
