בני משפחת רחמים מבאר שבע משתפים אותנו במסלול שעברו – מסיוט של תביעת סיעוד ועד לניצחון, בזכות העזרה המקצועית של ‘מגן מומחים’.
“לפני יותר מעשרים שנה, הורינו עשו את מה שנראה אז כמו הצעד הנכון: הם רכשו ביטוח סיעודי דרך קופת חולים כללית. המסר היה פשוט – תשלום חודשי קטן שיבטיח רשת ביטחון אם, חס וחלילה, יגיע היום שבו יזדקקו לעזרה יומיומית.
כמו רוב האנשים, גם אנחנו סמכנו על המערכת. ידענו שהורינו מכוסים. הם אנשים עצמאיים, גידלו משפחה, עבדו קשה כל חייהם, ועשו מה שצריך כדי לדאוג לעתידם. אף אחד לא הכין אותנו לרגע שבו אבא יהפוך לסיעודי – ובטח שלא לכך שניאלץ להגיש תביעת סיעוד ולהילחם על הזכויות שלו מול חברת הביטוח”.
מה המשמעות של רכישת פוליסה באמצעות ‘ביטוח סיעודי כללית’?
העברת ביטוחי הסיעוד באופן בלעדי לקופות החולים, נועדה להפוך את הביטוח הסיעודי לזמין ונגיש לכל. ואכן, קופת חולים כללית, בהיותה הגדולה במדינה, מתהדרת בכשני מיליון מבוטחים ב’ביטוח סיעודי כללית’. ואולם, יש לשים לב כי על אף שההתנהלות השוטפת הינה תחת ביטוח סיעודי כללית, הרי שבמצב של הגשת תביעת סיעוד, הגורם שמולו אתם מתמודדים איננו קופת החולים אלא החברה המבטחת. במקרה של ביטוח סיעודי כללית החברה המבטחת הינה הראל חברה לביטוח.
כשהמציאות פגשה את הבירוקרטיה
ואכן, משפחת רחמים גילתה זאת לפני כשנה. אבי המשפחה עבר אירוע רפואי קשה. תוך זמן קצר הוא הפך תלוי בעזרת בני משפחתו כמעט בכל פעולה בסיסית: להתלבש, להתקלח, אפילו לקום מהמיטה. “המשפחה כולה נכנסה לטלטלה רגשית” הם משתפים, “אך לא רק הרגש היה במוקד – הנטל הכלכלי היה עצום. שכרנו מטפל, התאמנו את הבית למצבו, ומצאנו את עצמנו מתמודדים עם הוצאות חודשיות שהכבידו מאוד.
מובן שהגשנו מייד תביעת סיעוד לחברת הביטוח כדי לממש את הביטוח הסיעודי. אבל כאן התחיל הפרק הקשה באמת: תביעת הסיעוד שלנו נדחתה פעם אחר פעם, התבקשנו לשלוח עוד ועוד מסמכים, נשלחו נציגים להעריך את מצבו של אבא – והם טענו שאינו עומד בקריטריונים. כל בקשה לוותה בתחושת השפלה וחוסר אונים”.
נקודת המפנה: פניה ל’מגן מומחים’
השינוי הגיע, לדבריהם, כאשר חבר המליץ להם לפנות אלינו. “כבר בשיחת הטלפון הראשונה הרגשנו שנפלנו לידיים טובות. הם היו קשובים, מקצועיים, ובעיקר – נחושים לעזור. הם בדקו את פרטי הפוליסה, עברו על כל המסמכים הרפואיים, ושאלו שאלות שגורמות לך להבין שיש מישהו שמבין את השפה של חברות הביטוח, ויודע בדיוק איך להתמודד מולן”.
תהליך הטיפול במשפחת רחמים, כמו בכל תביעת סיעוד שאנו עוסקים בה, היה יסודי ומקיף, כדי ששום פרט לא יתפספס: סייענו להם להכין תיק תביעה מסודר, הדרכנו אותם לגבי השלמת המסמכים הרפואיים החסרים, הסברנו לאב כמה חשוב שלא יתבייש להראות לנציג הביטוח את מצבו האמיתי, וערכנו מעקב שוטף אחר התקדמות הטיפול של חברת הביטוח בתביעת הסיעוד שלהם.
התוצאה: הכרה מלאה וקצבה חודשית
“לאחר מספר שבועות בלבד, קיבלנו הודעה שחברת הביטוח אישרה את תביעת הסיעוד. אבא התחיל לקבל קצבת סיעוד חודשית בגובה של אלפי שקלים – סכום שעושה הבדל אמיתי. לא פחות חשוב מכך – קיבלנו הכרה. הרגשנו שסוף סוף מישהו רואה את הקושי שלנו, ונותן לו מענה.”
מסקנה: גם אם יש לכם פוליסה, זה לא מבטיח שתקבלו את מה שמגיע לכם. הבירוקרטיה של הגשת תביעת סיעוד היא מורכבת ומתישה, והמערכת לא תמיד עומדת לצידכם. אבל עם עזרה נכונה – אפשר לנצח!
