---
title: "תביעת ביטוח סיעודי במכבי נדחתה? כך תפעלו נכון ותגדילו את סיכויי הערעור"
description: "תביעת הביטוח הסיעודי במכבי נדחתה? מדריך קצר עם סיבות לדחייה, שלבי ערעור וטיפים חשובים שיעזרו לכם להגדיל את סיכויי ההצלחה."
url: "https://www.magenexperts.co.il/%d7%aa%d7%91%d7%99%d7%a2%d7%aa-%d7%91%d7%99%d7%98%d7%95%d7%97-%d7%a1%d7%99%d7%a2%d7%95%d7%93%d7%99-%d7%91%d7%9e%d7%9b%d7%91%d7%99-%d7%a0%d7%93%d7%97%d7%aa%d7%94-%d7%9b%d7%9a-%d7%aa%d7%a4%d7%a2%d7%9c/"
date: "2025-09-21T12:38:25+00:00"
modified: "2026-09-14T07:52:01+00:00"
author: "geo-media"
image: "https://www.magenexperts.co.il/wp-content/uploads/2020/03/testimonials_4.jpg"
categories:
  - "כל המאמרים"
  - "מגזין ביטוח סיעודי"
---

# תביעת ביטוח סיעודי במכבי נדחתה? כך תפעלו נכון ותגדילו את סיכויי הערעור

**אם תביעת מכבי סיעודי נדחתה**, מתחילים בזיהוי מועד קרות מקרה הביטוח: עד 31.12.2023 ההתנהלות היא מול הפניקס, ומ-1.1.2024 מול מנורה. לאחר מכן קוראים את נימוקי ההחלטה, מבקשים את חומר הבדיקה, משווים אותו להגדרת הפוליסה הרלוונטית ומרכזים מסמכים שממחישים את התפקוד או את הצורך בהשגחה. לפי מכבי, ניתן לפנות לוועדת הערר בתוך 60 ימים ממועד החלטת המבטח.

![תביעת ביטוח סיעודי מכבי נדחתה](https://www.magenexperts.co.il/wp-content/uploads/2020/03/testimonials_4-1024x684.jpg)

## מי מטפל בתביעה: הפניקס או מנורה?

 זהות חברת הביטוח המטפלת בתביעה, כמו גם תנאי הזכאות שייבחנו, נקבעים לפי מועד קרות מקרה הביטוח ולא לפי מועד הגשת המסמכים בפועל:

    מועד קרות מקרה הביטוח המבטח המטפל הגדרת התפקוד המרכזית מסלול לאחר דחייה     **עד 31.12.2023** הפניקס לפי הפוליסה וההגדרה שחלו במועד האירוע ועדת ערר משותפת למכבי ולהפניקס בתוך 60 ימים לפי דף מכבי   **1.1.2024 עד 31.12.2024** מנורה מבטחים לפחות 3 מתוך 6 פעולות, או תשישות נפש, לפי נוסח 2024 ועדת ערר משותפת למכבי ולמנורה בתוך 60 ימים   **מ-1.1.2025 ואילך** מנורה מבטחים לפחות 4 מתוך 6 פעולות, או 3 שאחת מהן שליטה בסוגרים, או תשישות נפש ועדת ערר משותפת למכבי ולמנורה בתוך 60 ימים    \* מקור: אתר מכבי שירותי בריאות ופוליסת הסיעוד האחידה של מנורה מבטחים.

## מה השתנה בהגדרת מקרה הביטוח ובסכומי הקצבה?

 במסגרת העדכונים לפוליסה האחידה, חל שינוי מהותי בהגדרת הזכאות התפקודית עבור אירועים שאירעו החל מ-1.1.2025. בעוד שבעבר נדרש אי-כושר בביצוע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), כיום נדרש אי-כושר ב-4 פעולות לפחות (או 3 פעולות הכוללות אי-שליטה על סוגרים). הגדרת "תשישות נפש" נותרה עילה עצמאית לקבלת גמלה. בכל מקרה של מחלוקת, הנוסח המלא בפוליסה גובר.

 סכומי הקצבה החודשית בביטוח הסיעודי של מכבי מתעדכנים לפי הצמדה למדד ונקבעים לפי גיל ההצטרפות של המבוטח ולפי מקום השהייה בפועל:

- **שהייה בבית:** קצבה חודשית של 5,000 ₪, 4,100 ₪ או 3,200 ₪ לחודש (בהתאם לגיל ההצטרפות לכיסוי).
- **שהייה במוסד סיעודי:** שיפוי כנגד קבלות עד התקרה המרבית הקבועה בפוליסה, ובכפוף לשיעור של עד 80% מההוצאה בפועל.

 לפירוט מקיף של תנאי הפוליסה הבסיסיים ומסלולי ההצטרפות, עיינו במדריך המלא על [**ביטוח סיעודי מכבי**](https://www.magenexperts.co.il/%D7%91%D7%99%D7%98%D7%95%D7%97-%D7%A1%D7%99%D7%a2%D7%95%D7%93%D7%99-%D7%a8%D7%a4%D7%95%D7%90%D7%99/%D7%9E%D7%9B%D7%91%D7%99/).

## מה צריך לבדוק במכתב הדחייה?

 דחיית תביעה אינה מחייבת שההחלטה סופית, אך היא דורשת ניתוח עובדתי ומסמכי של עילת הדחייה הרשומה במכתב העמדה:

    נימוק בהחלטה מה לבדוק מה עשוי להיות רלוונטי להשלמה     **אי-עמידה במבחן ADL** אילו פעולות נבדקו ומה נקבע בכל פעולה בדו"ח המעריך תיעוד תפקודי סמוך למועד, סיכומי טיפול ותיאור מפורט של עזרת הזולת בפועל   **אי-הכרה בתשישות נפש** מי בדק, מהי האבחנה המדויקת ומה נקבע לגבי הצורך בהשגחה אבחון מומחה (פסיכוגריאטר/נוירולוג), מבחן קוגניטיבי ותיעוד אירועים הממחישים סיכון   **חוסר במסמכים** איזה מסמך חסר לפי המבטח והאם כבר נמסר בעבר העתק מלא של המסמך, אישור מסירה ומספר תביעה לצורך מעקב   **חריג או תקופת המתנה** סעיף הפוליסה הרלוונטי ומועד תחילת המצב הסיעודי נוסח הפוליסה המלא, בחינת רצף הביטוח וציר זמן רפואי ברור   **מחלוקת על מועד האירוע** איזה מועד קבעה החברה ועל סמך איזה תיעוד רפואי מסמכים כרונולוגיים המתעדים תחילת תלות בפועל או תחילת צורך בהשגחה    \* הנתונים מבוססים על נהלי בירור ויישוב תביעות של רשות שוק ההון.## איך מתכוננים לוועדת הערר ומתי לבדוק מסלול נוסף?

 לפי הנחיות מכבי, עומדת לרשות המבוטח הזכות להגיש ערר על החלטת הדחייה בתוך **60 ימים** ממועד מסירת החלטת המבטח:

1. **דרישת חומר הבדיקה המלא:** בקשו לקבל את דו"ח הערכת התפקוד שנערך בבית המבוטח וכל חוות דעת רפואית שעליה הסתמכה הדחייה.
2. **איסוף והשלמת תיעוד ממוקד:** צירוף מסמכים רפואיים שלא עמדו בפני המעריך, חוות דעת מומחה נגדית או סיכומי גורמים מטפלים המבהירים את רמת התלות.
3. **הופעה בוועדה:** קיימת אפשרות להופיע בפני ועדת הערר (הכוללת נציגי הקופה וחברת הביטוח) ולהשמיע את הטענות באופן ישיר.

 **שימו לב:** פנייה לוועדת ערר פנימית אינה בהכרח עוצרת את מרוץ תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק. יש לבחון מראש את לוחות הזמנים והמועדים החלים על המקרה, ובמידת הצורך לשקול פנייה לערכאות או בדיקת מסלולים משפטיים מקבילים.

##  שאלות נפוצות

   מי מטפל כיום בתביעת מכבי סיעודי? +  במקרה ביטוח שאירע עד 31.12.2023 הטיפול הוא מול הפניקס. במקרה שאירע מ-1.1.2024 הטיפול הוא מול מנורה, לפי דף התביעות הרשמי של מכבי.

    כמה זמן יש להגיש ערר על דחייה? +  מכבי מציינת שניתן לפנות לוועדת הערר בתוך 60 ימים ממועד מסירת החלטת המבטח. יש לבדוק מיד את ההודעה ואת הפוליסה הרלוונטית.

    האם מבחן ADL זהה בכל מקרה? +  לא. ההגדרה תלויה בפוליסה ובמועד האירוע. החל מ-1.1.2025 שונתה ההגדרה בפוליסה האחידה של קופות החולים.

    האם אבחנה רפואית לבדה מספיקה? +  לא תמיד. ההכרעה עשויה להתבסס על השפעת המצב על התפקוד או על הצורך בהשגחה, בהתאם להגדרת הפוליסה.

    האם ערר עוצר התיישנות? +  אין להניח שכן. יש לבדוק את המועדים החלים על המקרה ולא להסתמך רק על ההתנהלות מול המבטח.

 ![מיכל אש - משנה למנכ״ל מגן מומחים](https://www.magenexperts.co.il/wp-content/uploads/2022/09/%D7%9E%D7%99%D7%9B%D7%9C-%D7%90%D7%A9-%D7%9E%D7%A9%D7%A0%D7%94-%D7%9C%D7%9E%D7%A0%D7%9B_%D7%9C.jpg)

###  מיכל אש

 משנה למנכ"ל | מגן מומחים

 מלווה מדי שנה אלפי ישראלים במימוש זכויות רפואיות וקבלת קצבאות סיעוד מול חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. מתמחה בבניית תיקי תביעה, היערכות למבחני תלות וניהול השגות במקרי דחייה.

 "הצלחה בתביעת סיעוד מבוססת על דיוק עובדתי, הצגת מסמכים מלאה והבנה מעמיקה של קריטריוני הפוליסה."

מקורות רשמיים ומידע משפטי:

- מכבי שירותי בריאות – הגשת תביעת סיעוד והנחיות: [maccabi4u.co.il/nursing\_claim](https://www.maccabi4u.co.il/insurance-plans/nursing/nursing_claim/)
- מכבי שירותי בריאות – אודות פוליסת הביטוח הסיעודי: [maccabi4u.co.il/about\_the\_policy](https://www.maccabi4u.co.il/insurance-plans/nursing/about_the_policy/)
- מנורה מבטחים – פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי מכבי (PDF): [maccabi4u.co.il/menora\_siudi\_policy\_2026.pdf](https://www.maccabi4u.co.il/media/f04njyjv/menora_siudi_insurance_policy_2026.pdf)
- מנורה מבטחים – טופס הגשת תביעת סיעוד (PDF): [maccabi4u.co.il/claim\_form.pdf](https://www.maccabi4u.co.il/media/n5wcz24s/menora_siudi_insurance_claim_form.pdf)

*תאריך עדכון התוכן: אוגוסט 2026 | נבדק ונערך על ידי: צוות מקצועי "מגן מומחים"*

הערה: המידע המופיע בעמוד זה הינו לצרכי העשרה ומידע כללי בלבד, ואינו מהווה ייעוץ משפטי, ביטוחי או רפואי. הזכאות בפועל נקבעת בהתאם לתנאי הפוליסה הפרטנית והוראות הדין.

### קיבלתם מכתב דחייה ממכבי סיעודי?

 הצוות המקצועי של "מגן מומחים" מסייע בבדיקת נימוקי הדחייה, ניתוח דו"ח המעריך ובחינת אפשרות להגשת ערר מנומק בתוך 60 הימים.

 [ לחצו לבדיקת מסמכים והתייעצות ראשונית ](https://www.magenexperts.co.il/%d7%a6%d7%95%d7%a8-%d7%a7%d7%a9%d7%a8/)