חברות הביטוח לא ששות לשלם למבוטחים את הקצבה המגיעה להם ומערימות קשים. לצערם של מבוטחים רבים, הם מגלים זאת רק כאשר הם הופכים לסיעודיים ומנסים בתום לב להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עליו שילמו כל השנים. עפ"י נתוני האוצר כ 50% תביעות ביטוח סיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות, בנוסף עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע ל-20,000 ש"ח.
תביעת ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח מבוססות בעיקר על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר.
ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תשישות נפש, טראומה, מחלה או מכלול בעיות רפואיות המשפיעות על מצב רפואי.
במקרה של אישור תביעת סיעוד, משולמת קצבה חודשית ידועה מראש ולתקופה מוגדרת – עפ"י תנאי הפוליסה וכל עוד המבוטח מוגדר כסיעודי.
אנו נבצע איסוף מידע עבורך ולפני שניגשים להליך של תביעת סיעוד, תתבצע פגישה טלפונית לצורך הבנת המצב הרפואי, תשאול רפואי מקיף ובחינת הקריטריונים המזכים. במידה והתשאול הרפואי יעלה התכנות זכאות, נוכל להתקדם להמשך תהליך תביעות ביטוח סיעודי שכולל:
לצורך הגשת תביעות סיעוד, מולכם, הלקוחות: יתבצע איסוף מסמכים רפואיים, ריכוזם ושליחתם לקבוצת מגן.
מקרה ביטוח על רקע תפקודי יוגדר לפי הסטנדרטיים הבאים:
1) מוגבלות תפקודית (מבחן ADL)– מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של הפעולות הבאות:
1. מעברים – לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.
* בכדי להיות זכאי לקבלת קצבת סיעוד על רקע תפקודי, יש לענות על לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המוגדרות
2) תשישות נפש – מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, ”תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
במקרים של דחיית תביעות סיעוד, נבצע בחינה מעמיקה אודות הסיבה לדחיית תביעות ביטוח סיעודי – בין אם מדובר בחקירה פרטית, בתנאי הפוליסה או בדו"ח ההערכה התפקודית. במקרה כזה, נלווה אתכם בהליך הערעור ובהגשה חוזרת של תביעת סיעוד עד מימוש זכויות מלא!
חשוב לזכור, כי הגשת מסמכים נכונים יכולים להגדיל את סיכויי ההצלחה בתהליך תביעת סיעוד, ומנגד אי הגשתם באופן מקצועי ונכון עלול להוביל לדחיית התביעה ואף להוביל להכשלת תביעת ביטוח סיעודי עתידית – מצב, שלעיתים, אינו בר תיקון.
לאור המציאות בה חברות הביטוח המבוססות והמקצועיות ניצבות חזקות ונחושות מול המבוטחים שמצבם הבריאותי והכלכלי זה עתה התדרדר, קל להבין מדוע מבוטחים שיוצאים בגפם לקרב על מיצוי זכויותיהם הסיעודיות, מרימים ידיים ומתייאשים. ההתמודדות מול חברת ביטוח, במיוחד כאשר מוגשת נגדה תביעה לתשלום, אינה קלה ודורשת ידע וניסיון מקצועי של חברה המתמחה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי.
נמצאים במצב סיעודי? מישהו היקר לכם נמצא במצב כזה?
בתהליך כל כך מורכב ורגיש, חובה שיהיו מקצוענים שייקחו את המושכות לידיים וידאגו לזכויות שלכם.
השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי
פגישה פרונטלית עם הלקוח ובני משפחתו.
הכנת דרישה להמצאת מסמכים (בדיקות, חוות דעת רפואיות וכד').
איסוף מסמכים מסודר לצורך ההצגה הנכונה של המצב הרפואי הנוכחי.
הצגתו של המידע הכולל שנאסף בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.
1.המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד – טענה שיש להעמידה למבחן אובייקטיבי
2.הפרת חובת הגילוי – במסגרת הליך חיתום רפואי, המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת חברת הביטוח בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)
3. חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים..)
4. חקירות סמויות – הפעלת מערך חוקרים פרטיים במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חלה עליה 'חובת ההנמקה', כלומר עליה להעביר לידיכם מכתב דחייה מנומק. מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לשקול את כדאיותה של תביעה משפטית. זאת מכיוון שבבית המשפט, חברת הביטוח תהא מוגבלת לטענות המפורטות במכתב התביעה ואין היא יכולה להרחיב את טיעוניה או לטעון טענות חדשות.
