דחיית תביעת סיעוד – למה זה קורה?

מדוע נדחית תביעת סיעוד?

המצב כיום הוא למרבה האבסורד, כזה שמאפשר לחברות הביטוח די מקום להתווכח לגבי מהי הפרשנות הנכונה למונח חולה סיעודי.

חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מנימוקים שונים ומשונים. על פי הנתונים המתפרסמים, מדי שנה נדחות בישראל כשליש מהתביעות המוגשות לחברות הביטוח. פעמים רבות התביעות נדחות תוך ניסיון של חברות הביטוח להשתמש ב"שיטת מצליח" ובכך להימנע מתשלום התגמולים גם במקום בו המבוטח זכאי להם.

ישנם נימוקים שונים בהם משתמשים בחברות הביטוח בבואם לדחות את התביעה:

טענה בדבר הסתרת מידע רפואי:

חברת הביטוח תטען במקרים רבים להפרת חובת הגילוי אותה חייב המבוטח בבואו לרכוש את הפוליסה. הטענה מתבססת על כך שלו המבוטח היה מדווח על הבעיה הרפואית בזמן, לא הייתה החברה מבטחת אותו. יש לציין כי במידה וחלפו מעל שלוש שנים מרגע ההצטרפות לפוליסה, נטל ההוכחה על הפרת חובת הגילוי מוטל על החברה המבטחת ולא על המבוטח.

מקרה הביטוח התרחש לפני רכישת הפוליסה:

במידה והמבוטח רכש את הפוליסה כאשר הוא כבר הוגדר כסיעודי, חברת הביטוח תצטרך להוכיח שאכן האדם כבר ענה על התנאים להגדרתו כחולה סיעודי בטרם הרכישה.

המבוטח איננו סיעודי:

חברת הביטוח תטען במקרים מסוימים כי המבוטח איננו עונה כלל על הגדרת החולה הסיעודי על פי מבחני הADL ומבחן מיני מנטל.

מדובר במקרה חריג:

חברת הביטוח תטען לעיתים כי המבוטח אמנם סיעודי, אך מדובר במקרה המוחרג בתנאי הפוליסה אותה רכש המבוטח. חשוב לזכור כי הגם שמדובר בחריג, אין  הדבר אומר שאפסו הסיכויים. למשל ישנם מקרים שבהם החריג נכנס להגדרת תניה מקפחת בחוזה, ובמצבים מסוימים ניתן לבטל אותה. בנוסף אם החריג לא הובא לידיעת המבוטח בעת רכישת הפוליסה, ניתן לערער על ההחלטה לא לשלם למבוטח את התגמולים.

איחור בזמן ההודעה לביטוח:

חברת הביטוח תטען לעיתים שהיא איננה חייבת בתשלומים רטרואקטיבית על הזמן בין הפיכתו של המבוטח לסיעודי לבין הפניה. גם כאן חשוב לזכור שישנם תנאי סף שעל חברת הביטוח לעמוד בהם בבואה לטעון טענה כזו.

עשה ואל תעשה בתביעות סיעוד

ניהול תביעת סיעוד היא תהליך שיכול להיות מסובך מורכב ומתסכל. במקרים רבים המבוטח ומשפחתו אינם מודעים לזכויותיהם. בבואכם להגיש תביעת סיעוד יש לשים לב לנקודות הבאות:

הקפידו להכין קובץ מסודר המכיל את כל המידע הרפואי הרלוונטי, יחד עם מסמכים המעידים על מצבו הרפואי של המבוטח לפחות שלוש שנים קודם להגשת התביעה. בקובץ זה רכזו חוות דעת שונות, מסמכים מקופת החולים, וכל חומר אחר הקשור במצבו הרפואי של המבוטח.

לפני הגשת התביעה חשוב לעבור על הפוליסה ולהבין ככל האפשר מה התנאים הנדרשים לקבלת התגמולים. המלצתנו היא לפנות לחברה המתמחה בתחום, שתוכל להכווין ולהכין אתכם בצורה המיטבית.

מומלץ לפנות לרופא מומחה כגון נוירולוג או פסיכו-גריאטר בכדי לקבל הערכה על מצבו הקוגנטיבי של המבוטח. הפנייה חשובה כיוון שבמקרים מסוימים בהם המבוטח חותם על טפסים, ובהמשך נטען שהאדם הוא תשוש נפש, התביעה יכול להידחות בעקבות החתימה. הרופא המומחה יכול לחוות דעה מקצועית לגבי שאלת מסוגלותו של המבוטח לקבל החלטות.

יש לציין כי גם על מטופל סיעודי שנפטר, ניתן להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח, בעניין שלוש השנים האחרונות לחייו של המבוטח.

אם הגשתם תביעת ביטוח סיעודי, הזהרו מחוקרים פרטיים שנשלחים על ידי חברת הביטוח, שלעיתים משתמשים בשיטות אסורות לצורך השגת מטרתן.

הגישו את התביעה בהקדם האפשרי, דחיית הגשת התביעה עלולה לגרום לאיבוד הזכות לתגמולים. על אף היותה של העילה לתביעה עילה מתחדשת, תקופת ההתיישנות של תביעות סיעוד עומדת על 3 שנים. יש לדעת, כי הגשת התביעה לחברת הביטוח, אין די בה כדי לעצור את "המרוץ להתיישנות" רק הגשת תביעה לבית המשפט "עוצרת את השעון". במקרים רבים האיחור יגרום לכך שהמבוטח יוכל לקבל תגמולים רק על שלושת השנים האחרונות אם חלף הזמן להגשת התביעה.

מה עושים במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח?

במקרה בו נדחה תביעתכם, מומלץ לפנות לחברה המתמחה בתחום, בכדי לבחון האם יש סיכוי להצלחה למהלך של תביעה משפטית כנגד חברות הביטוח. במקרים רבים חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד מסיבות שאינן מוצדקות, ופניה לחברה המתמחה בתחום יכולה לסייע רבות בקבלת התגמולים המגיעים לכם.

חברתנו מתמחה בטיפול בתביעות סיעוד, ומאגדת בתוכה מומחים בעלי ניסיון רב בטיפול בתביעות בתחום. לחברתנו אחוזי הצלחה גבוהים הנובעים מהנסיון הרב, המקצועיות, והנחישות של עובדי החברה.

 

לבדיקת זכאות חינם - השאירו פרטים:

מגן - נלחמים בשבילך
מגן - נלחמים בשבילך

חברת "מגן מומחים" בעל ניסיון עשיר וידע מקצועי במימוש זכויות סיעודיות אל מול חברות הביטוח. החברה מונה כ 100 עובדים מסורים, בעלי ניסיון וידע בתחום מימוש הזכויות. שקיפות, מחויבות והוגנות הם הבסיס לפעילות החברה, ומהווים נר לרגלינו בטיפול במבוטחים.

לבדיקת זכאות ללא עלות
השאירו פרטים:

פרסומים אחרונים

תוכן עניינים:
נגישות

לבדיקת זכאות ללא עלות

מגיע לכם לקבל את הטוב ביותר בסיוע צוות המומחים של מגן